派特灵精选｜《FIGO 2021癌症报告》——阴道癌诊治指南

2021版FIGO阴道癌指南和2018版指南相比无明显变动，参考文献仅增加2篇。新版指南主要更新点有：（1）进一步肯定年轻阴道癌与高危型HPV持续感染相关。（2）浸润癌治疗中，提出手术、放疗、化疗可单独应用，或两两组合或三者全用。（3）放疗部分强调近距离放疗，尤其是CT/MRI阴道的适形放疗，提高肿瘤放疗量、减少周围器官辐射量，改善生存期。第一次提出放疗标准治疗的概念，强调同步放化疗对阴道癌的重要性。

原发阴道癌罕见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的1%～2%，阴道恶性肿瘤的10%。大部分阴道恶性肿瘤为转移癌，可来自子宫颈、外阴或其他部位肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤）。

既往阴道癌常见于老年、绝经后女性。年轻阴道恶性肿瘤通常与子宫颈癌有关，尤其与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染有关。随着高危型HPV持续感染女性的增加，年轻阴道癌患者有增加趋势，特别是在人免疫缺陷病毒（HIV）感染高发地区。

1.预防

（1）一级预防（疫苗）

阴道高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和阴道癌与高危型HPV（尤其是HPV16亚型）持续感染相关。HPV疫苗作为子宫颈癌的一级预防措施，可减少子宫颈癌前病变的发生。

（2）二级预防（筛查）

因良性疾病切除子宫后，尚无证据支持常规筛查阴道癌。如切除子宫的手术指征是多次子宫颈锥切术后或持续HSIL，推荐采用细胞学检查、阴道镜长期随访阴道病变。

有阴道癌筛查指征的患者，HPV、细胞学检查的结果通常相关。联合筛查似乎更能准确诊断复发疾病，如同子宫颈癌前病变治疗后的筛查。

（3）三级预防（癌前病变的治疗）

阴道HSIL进展为浸润癌的风险为2%～12%。HSIL患者通常无症状。多数超过60岁，亦可存在于年轻女性、尤其是免疫抑制个体（HIV及移植患者）。对于阴道细胞学检查异常、无肉眼病灶患者，需行阴道镜检查，进行醋酸和（或）Lugol碘试验。阴道镜异常区域需活检［醋酸白区域呈现为点状血管和（或）点状血管+镶嵌］。

阴道癌前病变的治疗需个体化。活检证实的LSIL（尤其是高危HPV阴性），可观察随访（重复涂片+阴道镜）。HSIL需治疗。治疗方法包括激光消融、手术切除以及局部用药［如咪喹莫特和氟尿嘧啶（5-FU）］。应基于病灶数量和位置、浸润癌的可疑程度、可用的治疗手段、治疗费用及医师技能等制定治疗合理的方案。

手术切除：多数HSIL位于阴道穹隆或阴道上1/3，可手术切除。手术切除可明确病理类型和有无浸润。阴道邻近膀胱、直肠，手术容易误伤。手术后可出现阴道缩短和狭窄、导致性交困难等手术并发症，术前应和患者充分沟通。

激光消融：尤其适合于多发病灶患者。因为无病理学标本，术前务必排除浸润癌。

局部用药：

局部应用5-FU，可避免因手术切除、激光消融导致的阴道局部缺损。对于多发病灶患者，激光优于手术切除；对于单发病灶，手术切除较好。

局部应用5%咪喹莫特（乳霜或药棉），可用于阴道HSIL患者，尤其是多发病灶的年轻女性，或希望避免手术并发症的老年女性。HPV清除率大于50%，优于激光消融。

推荐长期密切随访，参照子宫颈癌前病变患者的随访方法，推荐HPV和细胞学联合筛查。

2. 阴道浸润癌的治疗

阴道癌患者通常有阴道流血或恶臭排液，局部晚期患者通常会疼痛，或出现远处转移症状。诊断需活检和临床评估，排除子宫颈、外阴病灶。活检可在门诊进行，必要时麻醉后检查，方能诊断和充分评估，尤其是不能耐受疼痛、阴道口狭窄的年轻女孩及老年女性。

因原发阴道癌罕见、治疗复杂，需遵循个体化原则，治疗方案多借鉴子宫颈癌的治疗方法。如有条件，推荐转诊至对该类罕见肿瘤具有诊治经验的医学中心，对预后影响至关重要。

3.转移类型

（1）直接蔓延：阴道肿瘤可蔓延到周围盆腔软组织，包括阴道旁组织、子宫旁组织、尿道、膀胱和直肠。大部分肿瘤位于阴道上1/3，尤其是阴道后壁。

（2）淋巴转移：阴道的淋巴引流很复杂。上段阴道，淋巴管回流到盆腔淋巴结，包括闭孔、髂内（腹下）和髂外淋巴结，转移到腹主动脉旁淋巴结罕见；下段阴道，回流到腹股沟淋巴结；中段病灶，可转移到盆腔和腹股沟淋巴结。

（3）血行转移：晚期患者，通常转移到肺、肝和骨等。

4. 病理类型

80%的阴道恶性肿瘤为转移或继发性肿瘤，务必仔细检查、评估，寻找原发灶。如阴道肿瘤蔓延到子宫颈外口，应归类为子宫颈癌。原发阴道癌90%为鳞癌，8%～10%为腺癌，淋巴瘤、肉瘤和黑色素瘤相当罕见。所有恶性病变必须病理证实。可局麻下活检，多数需镇静或全麻方能充分检查和活检。

5. 组织分级

GX：无法分级；G1：分化好；G2：中分化；G3：分化差或未分化。

6.分期

阴道癌主要是临床分期，基于治疗前的体格检查、活检和影像学结果。表1为2009年FIGO分期与AJCC和TNM分期的比较。

7. 诊断、分期和治疗的影像学作用

CT、MRI和PET等影像学技术可指导治疗，但不改变分期。FIGO妇科肿瘤学会推荐，可采用影像学进一步评估肿瘤大小和是否转移，作为临床分期的补充。

8. 治疗

（1）手术

手术作为初始治疗仅适用于早期、局限于阴道黏膜的小病灶（<2cm）。

Ⅰ期患者的手术治疗：① 肿瘤位于上段阴道并局限于阴道黏膜。如子宫未切除，行广泛全子宫+阴道切除(切缘距病灶1cm)+盆腔淋巴结切除。如子宫已切除，行广泛阴道切除+盆腔淋巴结切除。② 肿瘤位于下段阴道，行根治性局部广泛切除（切缘距病灶1cm)+双侧腹股沟淋巴结切除。

术中和放疗前卵巢移位：初始治疗选择放疗的年轻患者，放疗前可行卵巢移位，避免放疗导致绝经症状。在经选择病例，可用腹腔镜或腹膜外切除肿大淋巴结，明确分期，指导制定治疗计划。

放疗后中央复发：可考虑盆腔廓清术。

复发或晚期疾病的姑息治疗：合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘的晚期（Ⅳ期）或复发患者，放疗前可行姑息性的尿路改道术或结肠造瘘术，提高生活质量。

（2）放疗

对于大部分患者尤其是晚期患者，放疗至关重要。可结合外照射(EBRT)、腔内放疗或近距离治疗（ICRT）。

盆腔EBRT范围包括髂外和闭孔淋巴结。阴道下段病灶放疗区域应包括腹股沟淋巴结。近距离放疗可向残余肿瘤提供高剂量放疗，与更长生存期相关。CT/MRI的影像学导向或适形近距离放疗，在提高残余肿瘤放疗量的同时，亦可降低周围健康器官的放疗量。70Gy为最优或较低阈值剂量，可提高疗效。剂量高于70Gy可导致严重3级或4级毒性反应。

（3）同步放化疗

借鉴子宫颈癌的成功治疗经验，阴道癌也采用同步放化疗，如顺铂、5-FU。在2013年一项小型（71例）回顾性阴道癌研究中，提示同期放化疗有望改善总生存期和无病生存期。目前局部晚期阴道癌的标准治疗是EBRT+近距离放疗（总剂量70～80Gy）加以顺铂为基础的周疗。

9.特殊类型阴道恶性肿瘤

（1）阴道腺癌

原发阴道腺癌仅占阴道癌的8%～10%。阴道腺癌的治疗可参照阴道鳞癌的治疗方案。已证实或可疑己烯雌酚（DES）宫内暴露者，推荐密切随访，每年进行细胞学（4象限巴氏涂片，子宫颈阴道充分采样），同时仔细视诊子宫颈阴道（无论是否存在可疑临床表现，均行阴道镜和Lugol碘试验）。此外，“DES女儿”乳腺癌风险轻微升高，推荐定期钼靶筛查。非DES阴道腺癌罕见，包括内膜样（源自子宫内膜异位症）或黏液亚型（绝经后女性）。

（2）阴道黑色素瘤

阴道黑色素瘤极其罕见，通常见于老年女性。发病率约为每年每1000万人口中有3例。阴道黑色素瘤尚无标准治疗方式。手术包括病灶局部扩大切除或全阴道切除，伴或不伴盆腔廓清术。尽管证据有限，术后可考虑辅助治疗，如放疗或免疫治疗（干扰素-α）。晚期可用姑息化疗、放疗。

（3） 葡萄状肉瘤

葡萄状肉瘤即横纹肌肉瘤，是儿童和青少年最常见的软组织肿瘤，占该年龄段恶性肿瘤的4%～6%。横纹肌肉瘤20%发生于下生殖道，超过50%是胚胎组织亚型。根据2013 WHO分型，分为4种主要组织亚型：（1） 典型胚胎样形（最常见约58%）：形成典型葡萄样。（2）锥形细胞/硬化型。（3）滤泡型。（4）多形型。大部分儿童横纹肌肉瘤位于阴道，青少年位于子宫颈。发病年龄早，出现阴道流血，结节状病灶充满阴道，甚至突出阴道外（葡萄样）。晚期疾病可有腹痛、腹部包块或其他远处转移症状。

因阴道肉瘤罕见，目前尚无一级证据支持最优治疗方案，治疗以往多采用广泛切除手术，如存在子宫颈原发病灶、大块肿瘤、疾病范围较广等危险因素，可行根治性手术和化疗；如无危险因素，局部扩大切除加化疗亦可获得满意疗效。此外，初始治疗亦可采用新辅助化疗+手术切除。放疗可导致远期不良反应，如有可能应尽量避免。

原文阅读

以上内容引自：凌小婷，黄晓欣，林仲秋.《FIGO 2021癌症报告》——阴道癌诊治指南解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(4)：443-446.

本文版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除。