低病毒血症，对乙肝患者有哪些危害？

近期发表的一些研究数据显示，即使接受了乙肝病毒抗病毒治疗，仍然有一部分慢乙肝患者处于低病毒血症的状态，长期处于此状态的患者，即使每天坚持服用抗病毒药物，仍然存在一定的风险，包括出现耐药、病毒学突破、甚至进展为肝硬化和肝癌。

乙肝患者体内出现低病毒血症，有哪些危害呢？

1、低病毒血症对慢乙肝患者病情的影响。

低病毒血症可能引起乙肝患者的肝炎再次活动；

低病毒血症可能促进乙肝患者肝纤维化、肝硬化病程的进展；

低病毒血症能够增加肝癌的发病风险，不利于肝癌患者的存活；

低病毒血症还与乙肝病毒耐药性有一定关联。

肝炎持续、反复活动是慢性乙肝患者发生肝纤维化、肝硬化、肝癌的主要病理基础，乙肝治疗的一个重要目的就是阻止肝炎活动。

研究发现，低病毒血症患者，在未经治疗的情况下，约有10%发生活动性肝炎。

所以说持续存在的低病毒血症可能在一定情况下引起活动性肝炎，需要引起患者重视。

慢性乙肝病毒感染可引起肝纤维化和肝硬化，世界上约30%以上的肝硬化与乙肝病毒有关。乙肝病毒含量越高，患者的肝纤维化发展越快，发生肝硬化的风险越大、速度越快。但在低病毒血症患者中有30%左右存在显著的肝脏炎症病变和肝纤维化，进行抗病毒治疗时表现为低病毒血症的患者，肝纤维化可继续进展。因此低病毒血症可能持续促进肝纤维化发展，患者发生肝硬化的风险不可小觑。

肝硬化是肝癌发生的主要危险因素，高载量的乙肝病毒是肝癌的独立危险因素。近几年有研究发现，恩替卡韦治疗过程中，与病毒转阴的患者相比，低病毒血症可增加肝癌的发病风险，尤其是在伴有肝硬化的患者中；与持续病毒阴性的患者相比，发生低病毒血症的肝癌患者，5年生存率相对更低。

低病毒血症更容易发生乙肝病毒耐药。

目前有小样本研究证实，应用拉米夫定治疗治疗的患者，即使病毒含量极低，也有较高比例患者体内的病毒发生耐药突变。

2、低病毒血症对慢乙肝患者预后的影响。

低病毒血症患者继续原方案治疗，病毒学抑制率低下

—项韩国的回顾性队列研究2，纳入130例初治或LAM经治的ETV治疗12个月应答不佳患者，维持ETV治疗并随访34.9个月。结果发现：CHB初治患者ETV治疗12月时若HBV DNA>95 IU/ml，延长ETV治疗导致完全病毒学应答的患者比率显著低于12月时HBV DNA<95 IU/ml，且耐药风险增加。提示临床治疗12个月时HBV DNA≥95 IU/ml的患者继续应用ETV单药治疗的获益有限，应尽早换药。

抗病毒治疗后，低病毒血症的存在，不利于肝纤维化逆转，同时肝硬化患者如果存在低病毒血症，肝癌发病风险显著增加。

3、如何处理低病毒血症？

首先需检查患者的服药依从性。如果患者服用低耐药屏障的药物，比如拉米夫定，阿德福韦，替比夫定，建议换用非交叉耐药的替诺福韦或者丙酚替诺福韦。

有时候抗病毒初始，高病毒载量患者，使用恩替卡韦或者替诺福韦治疗后仍有少量病毒，可以延长治疗时间，看病毒是否继续下降，若HBV DNA不再下降时可换用或加用另一种抗病毒药。

总之低病毒血症并不少见，对慢性乙肝患者的病情有广泛的促进作用。对于未治疗和治疗中的乙肝患者，应每3～6个月进行一次高灵敏病毒量检测和其他相关检查，以及时发现低病毒血症。

在治疗过程中低病毒血症持续较长时间时，应及时分析原因，酌情进行病毒耐药性检测，或换用更高效、不易耐药的抗病毒治疗方案。