公立医院分院区建设如何合理确定功能定位

近日，国家卫生健康委印发《关于规范公立医院分院区管理的通知》，《通知》要求，以患者就医需求为导向，以现有资源为基础，统筹各院区资源布局，明确不同院区的功能定位。在医疗资源有一定基础的区域，建设发展具有特色的专病、专科中心，满足群众多层次、多样化就医需求；鼓励在分院区布局优势学科群，探索以重要系统、重点器官、重大疾病为核心的中心化建设发展模式，建立肿瘤综合治疗中心、神经系统疾病中心、心血管疾病中心等，逐步建立学科融合发展模式。这份通知对未来公立医院分院区的建设将成为纲领性的指导文件。但是，如何实现学科融合发展，已经成为医院管理者们不得不面对的一个重要话题。

近年来，我国一些医院开始进行“以器官系统为导向（organ-system oriented，OSO）”的跨学科整合，打破了医院传统的一、二级学科设置界限，将单一器官系统的相关学科进行融合，进行学科融合与中心化发展。如武汉大学人民医院心血管医院（“院中院”）集合了医院优势学科心血管内科、心血管外科及整个心血管相关学科，实现“内外兼修”，以器官和系统为中心，为群众提供“一站式”集成健康医疗服务。又如浙江大学医学院附属浙江医院成立的“脑科中心”，旨在推进医院资源整合和优势互补，打破学科间壁垒，实现神经内、外科的进一步融合。这些实践案例已经表明，以学科融合进行中心化改革的道路已经悄然启动。

医院的组织演变

组织结构的出现源于分工的需要，1776年亚当·斯密(Adam Smith)在《国民财富的性质和原因的研究》一书中就指出，劳动分工有利于提高生产效率。对组织而言，其组织结构的演进主要是两种力量综合作用的结果：一是组织内部结构重新协调、重新设计的结果；二是组织外部环境、条件发生变化对组织的结构运行提出新的调整要求的结果。

组织结构的进化有三个过程：结构差异的产生、对某些结构形式的选择和对这些形式的保留。组织结构的进化更是依赖于其组织的适应性。组织与其环境的适应至少发生在两个层面上：一是组织每个子单位的结构特性都应当和预期自身相关的特定环境相适应；二是组织的分化和整和模式应当与其所处的整体环境相适应。

通常，在组织理论中存在三种基本结构：职能组织、部门组织和矩阵组织。有研究人员根据三个基本结构的组织结构，将包括项目团队和跨职能委员会的组织称为二级组织，但平行组织和项目组织也可以称为二级组织。当医院采用某种类型的组织时，从功能差异化和程序集成的角度来看，各组织的特点如图1所示。当前，国际上医院组织结构正从直线制、职能制、直线-职能制模式，开始向矩阵制、事业部制模式转变。

图1 ：医院的组织特性

资料来源：Charnes M. and Smith Tewksbury L. J (1993), Collaborative management in health care, Jossey Bass, p. 28.

职能型组织，职能制分工是指根据专业和职能的特点，对组织进行划分，将临床科室的工作或职能进行整合。职能型组织一般用于疗养院、慢性病设施或床位在100张或以下的小型医院，其中住院部分与治疗部门分开。

从业务管理的角度来看，职能型组织可以实现基于职能等级的集中管理。此外，部门负责人通常是从组织内部任命的，并对部门有着深入的了解。职能型组织的缺点是当组织规模扩大和多元化发展时，不具备部门间协调的功能。

事实上，美国这种类型组织的医院在1983年的Medicare体制改革法案之前就十分常见，但是现在已经无法应对医疗机构面临的规模扩大和管理复杂化，如今，这种模式已很少被使用。

部门型组织，又称为事业部组织，很多大型企业（尤其是跨国企业）比较偏爱采用该组织模式。当可以在组织内建立明确的部门并具有独立的职能时，部门型组织是最合适的。

医院在采用部门型组织时，需要将决策权委托给具有必要专业知识的部门，每个部门都有自己的患者治疗和财务决策权力。然而，由于部门型组织中各部门之间的信息交流不畅，当面临医疗资源不足时，就会出现各种管理与沟通不便。也有人指出，一些因素会导致组织内部在部门之间权限争夺上发生冲突。

矩阵型组织，这种组织形式的设计可以克服职能型组织和部门型组织的短板。近年来医院组织也开始使用允许跨组织协调以实现参与式工作流程的矩阵组织。矩阵型组织的特点是具有双重权力结构，既有护理等职能部门，也有疾病治疗的等项目部门，各向共同上级汇报业务情况，对共同下属行使职权。

矩阵式组织是一种让每个专家都能够相互沟通交流并发挥能力的机制。矩阵型组织的缺点是，双重权力结构会使有两个管理者的下属难以决策，比如下属同时会见两个管理者，会耗费更多的时间和成本。然而，矩阵式组织现在在“提供多种学科并更专注于患者照护”的医院中，是一种常见的组织结构。

职能型组织在成本控制方面优于其他组织，但由于大型企业的出现，职能型组织正在向部门型组织和矩阵型组织转变。对于医院来说，职能组织、部门组织、矩阵组织等组织模式与医院管理战略的相容性如表1所示。

表1：医院组织结构与发展战略的相容性

资料来源：Peter M. Ginter & W. Jack Duncan & Linda E. Swayne，医疗机构战略管理（第七版），北京.北京大学医学出版社，2016

日本医院探索变革

1980年以来，由于医疗质量不断下降，日本开始在医院中探索精细化管理，首先在医院组织架构上，做出了相应改革，以便能够满足患者对高质量医疗的需求。在进行组织变革时，引入了员工参与机制（即具有员工自治组织特性），新的组织大致可以分为两类。

一是平行组织。平行组织最初是作为一种提高劳动力质量的机制而发展起来的，优势在于能够快速响应组织内外的变化，包含两个组织结构，一个是负责日常工作的管理组织，另一个是具有解决复杂问题的参与组织。

平行组织通常被具有持续质量改进（CQI）和全院质量控制（TQM）的组织所采用。一般由管理部门来任命成员组成质量安全委员会。平行组织是员工参与型组织，员工和管理者共同设计绩效方案并开展质量改进工作。这种组织的缺点是员工开会时间多，运营成本高，当员工负责日常工作决策时，管理者在优先级和资源分配方面要尤其慎重做决定，以免产生“内卷”。

二是项目型组织，该架构下的所有部门都相当于是一个微型的职能型组织。

医院采用项目型组织时，在相关的组织部门中，由于与以往的组织构成有很多不同的部分，因此有必要对部门成员加强教育。在进行医疗服务分组时，一般有如妇科，肿瘤，心脏，康复，药物中毒等。另外，每个项目组织的负责人选拔也很重要，需要具有丰富的专业知识、较强的分析能力、和很好的沟通能力。为了有效地运营项目组织，还需要具备能够管理医疗、财务和患者数据的信息系统和一个非常有效的财务预算管理系统。

平行组织、项目型组织目的是为了能够提高医疗质量，而不是降低成本。日本研究人员认为，无论哪种组织，都要根据患者的需求在操作中不断细化，逐渐地，医疗系统将从固定的体系变为网络体系。随着医院组织转向网格式的架构，医院需要通过设置一个专门的成本部门，来明确财务风险。医院管理者尤其需要掌握每项活动的成本，而不是掌握基本的成本核算。据推测，微观成本核算的应用会被认为更有实际价值。微成本法是对特定患者或医疗服务消耗实际资源的真实反映。以往，医疗费用报销在医保体系运作中一直以部门为单位，但从成本控制的角度来看，更科学的成本信息则是基于作业成本法且超越部门组织关系的一个大数据。

推动医院组织变革的因素

在过去的20年里，发达国家的医院为了应对财务、社会和技术挑战带来的压力，开始变革医院的组织结构以应对财务和运营管理以及疾病和风险管理实践带来的新的环境压力。上述两个方向的变化对于发展安全高效的医院都是必要的，但如果我们考虑当前人口和流行病学趋势对医院人口的影响，它们还不够，具体因素见图2。

图2：推动医院组织变革的主要因素

资料来源：Lega F, Calciolari S. Coevolution of patients and hospitals: how changing epidemiology and technological advances create challenges and drive organizational innovation[J]. Journal of Healthcare Management, 2012, 57(1): 17-34.

变革的主要领域围绕着管理新兴患者群体的新方式，这些患者的需求在传统医院组织中没有得到有效的满足。在这些变化的压力下，医院管理层一直在寻找指导思想和概念框架。然而，由于流行病学和技术发展趋势，文献研究显示现代医院的演变和组织重新设计存在很大差距，一些新的挑战正在出现。

研究表明，医院越来越多地面临以慢性病、高度严重的健康问题和复杂的社会状况为特征的超老龄体弱患者。今天，人口老龄化和流行病学演变趋势以及技术进步，都需要新的策略来应对以慢性病、高度严重的健康问题为特征的超老龄患者，和复杂的社会情况。人口老龄化与更高的慢性病患病率、更高的多发性和不良后果风险以及长期护理设施的使用增加有关。

第一，体弱多发疾病患者的管理，对于这些需要经常重新入院的慢性病患者，他们的需要医疗机构能够提供更好的协调服务，其中医院必须调解这种新的复杂性。

第二，对以疾病严重程度高和健康状况恶化为特征的“不稳定”患者的管理，这些患者需要在传统病房和重症监护病房之间进行一定程度的护理强度和监测。

第三，急症后护理环境和快速康复路径的发展，由于康复的时机可能会显着影响健康恢复和临床结果，尤其是老年患者，所以快速康复学科建设尤为重要。

第四，为患有危重健康状况的手术前后患者制定稳定的医疗指导，例如正老年患者或症状不断变化的患者。

第五，专家之间需要合作以减少或应对新的治疗替代方案带来的“地盘战争”问题，创新医疗技术和患者复杂性，如心血管疾病、神经科学或肿瘤学领域。这种协作需要中间组织级别，加强专科间临床治理。

除了流行病学和技术进步以外，还有其他力量呼吁医院进行组织改变。例如，财务和社会压力大概是两个最重要的变革力量。然而，就变革阻力而言，医院的医生则是最大的阻力，因为他们作为既得利益获得者，害怕失去对资源的控制，能够对医院管理部门提供的资源拥有绝对酌处权。此外，医院组织变革在多学科融合、资源共享、文化理念、具体操作上也都较为复杂。

对我国医院管理的借鉴

未来，个人在整个医疗保健过程中将发挥着积极作用：增强对健康与疾病的理解以及强调所有医疗服务的个性化。医院未来的发展模式将是基于创新医疗理念实施预测、预防和个性化医疗（Predictive, Preventive, and Personalized medicine，PPPM)）。

对我国的医疗机构来说，未来组织的变革应进行以系统和疾病为中心的多学科融合模式发展。如上海市在2017年发布的《上海市临床重点专科建设“十三五”规划》中就提出“鼓励学科融合，建立以疾病为中心的专病专科临床诊疗中心，提升学科综合实力”。通过整合多学科资源，紧密型交叉发展，以特定疾病为中心建立全诊疗链式服务模式，将成为未来疾病诊疗的一种重要模式。进行学科融合中心化模式发展可以打破学科间的各种壁垒，实现医、药、护、技及营养、心理、康复等诸多专科的融合，从而使患者获得规范化、个体化的治疗，有利于增强学科间的交流与合作、提高临床诊治水平。

未来，这种以重要系统、重点器官、重大疾病为核心的中心化建设发展模式，将是促进医院高质量发展的一种重要的医疗服务模式创新。

（参考原文为：陈杨,曹健.从组织变革看学科融合.中国医院院长[J].2022,9）