肾功能不全患者使用碘造影剂的10个关键问题

由于存在对比剂肾病的风险，肾功能不全患者往往被禁止或推迟使用碘造影剂的检查和治疗，导致误诊或延误治疗，对患者造成了间接伤害。因此，碘造影剂在肾功能不全患者中如何安全、规范使用一直是临床上关注的重点。

我们收集了2020年美国放射学会(American College of Radiology, ACR)联合美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation ,NKF)共同发布的《静脉注射碘对比剂在肾病患者中的应用共识》和2018年欧洲泌尿生殖放射学会 (European Society of Urogenital Radiology, ESUR) 对比剂使用指南，还有国内外一些其他指南共识，希望能在这个问题上帮到大家。

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什么是对比剂肾病？

CIN (Contrast-Induced Nephropathy，对比剂肾病) ：排除其他肾脏风险因素后，输注造影剂后48小时内出现肾功能恶化。 2020年美国放射学会(American College of Radiology, ACR)联合美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation ,NKF)共同发布的《静脉注射碘对比剂在肾病患者中的应用共识》认为这个定义是有问题的，因为绝大多数研究都没有包括未注射造影剂患者的对照组，所以排除其他肾脏风险本身并不可靠。而且，2013年至今（2020年，此共识发表年份）的一些对照良好的大型研究显示，静脉注射造影剂后发生的相当一部分AKI并不能归因于造影剂。因此ACR/NKF 推荐采用对比剂相关的急性肾损伤 (Contrast- Associated Acute Kidney Injury, CA-AKI)和对比剂诱发的急性肾损伤(Contrast-Induced acute kidney injury ,CI-AKI) 进行区别。 CA-AKI (Contrast- Associated Acute Kidney Injury） ：在使用对比剂后 48h 内发生的任何急性肾损伤（AKI）； PC-AKI (Post-Contrast Acute Kidney Injury,造影后急性肾损伤) ：与CA-AKI同义。 2018版ESUR (European Society of Urogenital Radiology,欧洲泌尿生殖放射学会) 对比剂使用指南将 PC-AKI 定义为在使用对比剂后 48～72h 内，认为此时间更贴合临床实际。 

注： CA-AKI与PC-AKI均没有表明对比剂与AKI之间有因果关系。 CI-AKI (Contrast-Induced acute kidney injury) ：对比剂诱发的急性肾损伤 AKI与对比剂之间存在因果关系；CA-AKI 包含了 CI-AKI，由于假阳性（与对比剂使用时间相近的其他肾毒性风险造成的AKI）的混淆，只有那些良好对照组的研究，才能采用CI-AKI。但是由于历史上长期将CA-AKI和CI-AKI混为一谈，导致CI-AKI缺乏证据支持。 动脉给药(一级肾脏暴露) 表示对比剂以相对未稀释的形式抵达肾动脉，例如左心、胸和肾上腹主动脉或肾动脉注射。接受这些手术的病人常伴有并发症，很难区分因使用造影剂还是其他并发症造成的影响。 动脉给药(二级肾脏暴露) 表示对比剂经肺或外周循环稀释后抵达肾动脉，例如右心、肺动脉、颈动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜或肾下动脉注射；这种给药方式与静脉给药的风险并无差异。

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CA-AKI或PC-AKI的诊断标准是什么？

2018 ESUR及2020 ACR/NKF的 CA-AKI或PC-AKI 的诊断标准均参考了根据KDIGO指南（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）： 如果在48小时内血清肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（26.5 μmol/l），或与基线水平相对增加1.5倍以上，或在使用造影剂后至少6小时内尿量 < 0.5ml/kg，则诊断为PC-AKI。 2020 ACR/NFK共识认为由于尿量并不总是被严格记录，因此不采用 KDIGO 有关AKI诊断标准中尿量减少部分。  

KDIGO指南急性肾脏损伤（AKI）分期标准（不包括尿量）

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如何评估CA-AKI或PC-AKI的风险？

评估CA-AKI或PC-AKI风险的主要指标是患者的肾功能。

尽管估计的肾小球滤过率（eGFR）由于依赖血清肌酐而存在的误差，并不是衡量病人肾功能的理想指标。而且在AKI患者、肌肉减少症或接受透析治疗的患者中缺乏验证，但 eGFR 仍是临床中最准确和偏差最小的方法。一般用MDRD公式或CKD-EPI公式计算的eGFR值。

对年龄≥18岁的成人，2018 ESUR指南推荐用CKD-EPI公式计算eGFR：

对于儿童，ESUR和ACR/NKF均推荐用校正后的Schwartz公式计算eGFR：

2018年ESUR指南认为以下情况发生PC-AKI的风险较高：

建议对于肾功能不稳定或住院的患者7天评估一次基线eGFR，对于其他患者则间隔3个月。 2020 ACR/NKF共识认为CI-AKI风险因素应主要考虑CKD（慢性肾脏疾病）分级和AKI（急性肾脏损伤）。高危患者包括近期有急性肾功能损伤的患者和eGFR低于30 mL/min/1.73 m2  的患者（KDIGO标准eGFR低于45 mL/min/1.73m 2  ），包括正在接受维持性透析的非无尿症患者。 之所以强调维持性透析的非无尿患者 ，是由于此类患者接受碘对比剂后残余肾功能丧失风险增加。

2020 ACR/NKF 共识推荐KDIGO标准用于诊断慢性肾脏疾病（CKD）

CA-AKI 的风险随CKD的程度的增加而增加。用KDIGO 分期标准，eGFR大于或等于60 mL/min/1.73 m2时，CA-AKI的风险约为5%；eGFR为45-59时为10%；eGFR为30-44时为15%，eGFR小于30时为30% 。

其他危险因素

其他重要的危险因素还包括肾毒性药物、高龄、低血压、糖尿病、贫血、慢性心力衰竭、需要行主动脉内球囊反搏支持治疗的心原性休克、对比剂使用剂量较高、两次对比剂使用间隔较短等。 2020 ACR/NKF共识指出虽然多发性骨髓瘤长期以来被认为是CA-AKI的风险因素，但最近的文献并不支持这一观点。2018 ESUR 指南认为只要给予充分水化，而且使用低渗或等渗碘对比剂，肾功能正常的多发性骨髓瘤患者发生PC-AKI的风险并不会增加。

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如何选择碘对比剂，最佳剂量是什么？

碘对比剂根据渗透压分为高渗、低渗和等渗。高渗对比剂由于不良反应多，目前临床上已很少使用。 IOCM（等渗对比剂）的渗透压与血浆相等 ， LOCM（低渗对比剂）是相对于高渗对比剂而言，渗透压分别是血浆的 2～3 倍和 5～8 倍，为使表达更准确 ，我国碘对比剂使用指南建议用次高渗对比剂概念替代低渗对比剂概念。

  2020 ACR/NKF 共识与2018 ESUR 指南均表示 IOCM 和 LOCM 在 PC-AKI 发生风险上无临床相关差异。

常用含碘对比剂的种类和理化性质

造影剂的最佳剂量

造影剂的剂量直接影响PC-AKI的风险。

2020 ACR/NKF 共识与2018 ESUR 指南均建议PC-AKI高风险患者，应给予足以获得诊断信息的最小剂量，但不建议低于最小剂量。

2018 ESUR 指南另外指出动脉给药(一级肾脏暴露) 时 ，对比剂剂量(碘含量, g)与估算肾小球滤过率 (estimated Glomerular Filtration Rate ,eGFR) 的比值应低于 1.1，或按对比剂浓度按350 mg/mL 计算，对比剂体积(mL)与 eGFR （mL/ min/1.73 m2 ）的比值应低于3.0。

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预防PC-AKI的最佳措施是什么？

2018 ESUR指南、2020 ACR/NKF共识均认为对于PC-AKI高风险患者，水化是预防PC-AKI最佳措施。但具体需注意个体化方案 ，避免水化疗法带来的容量负荷过重、心力衰竭等风险。

2020 ACR/NKF共识认为生理盐水是首选水化措施。至于理想的水化时间、剂量及速度尚不确定。

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哪些患者在静脉注射碘对比剂之前应进行预防？

2020ACR/NKF指南指出，AKI 或 eGFR＜ 30 mL/min/1.73m2 未进行维持性透析的患者；个别高危情况，eGFR 为 30～44 mL/min/1.73m 2 的患者也可考虑预防措施 ，由医师具体决定。 eGFR ≥ 45 mL/min/1.73m2 的患者，不需要进行预防。

• 常用的水化方案为使用造影剂前1小时开始，并在使用造影剂后3到12小时。常用的剂量可固定（前后各500ml），或基于体重（每小时1–3 mL/kg）；

• 较长的疗程（约12小时）已被证明可降低CA-AKI风险，但对于门诊患者不易实现；

• 碳酸氢钠亦可作为预防措施 ，但由于配置不如生理盐水方便，不作为首选。

2018 ESUR指南认为应该根据给药方式的不同，确定水化方案：

对于静脉给药或动脉给药(二级肾脏暴露)且eGFR小于30 mL/min）

• 静脉输注1.4% 碳酸氢钠 (或154 mmol/L于5%葡萄糖溶液)，在使用造影剂前以3 mL/kg/h的速度输注1小时；

或

• 静脉输注0.9%生理盐水，以1 mL/kg/h的速度在使用造影剂前输注3-4小时，以及使用造影剂后输注4-6小时。

对于动脉给药(一级肾脏暴露)的患者并且eGFR小于45 mL/min

• 静脉输注1.4%碳酸氢钠(或154 mmol/L于5%葡萄糖溶液)，在使用造影剂前 以3 mL/kg/h的速度输注1小时，并在使用造影剂后以1 mL/kg/h继续补液4-6小时；

或

• 静脉输注0.9%生理盐水，以1 mL/kg/h的速度在使用造影剂前输注3-4小时，以及使用造影剂后输注4-6小时。

注：对于重度充血性心力衰竭患者(NYHA纽约心脏协会3-4级) 或终末期肾衰竭患者(eGFR<15 mL/min/1.73m2)，水化方案应该是个性化的，并联合多学科会诊。

2022年，意大利医学放射学会(SIRM)联合意大利肾病学会(SIN)、意大利肿瘤医学协会(AIOM)共同发布的评估和预防对比剂肾损害的标准共识。

• 与生理盐水相比，碳酸氢钠水化的作用更加有效，更适用于急诊；  

• 对于PC-AKI风险增加的患者，应考虑排尿功能的评估和监测。对于风险增加的住院患者，由于肾功能不全加上既有的并发症，如心力衰竭、肿瘤和手术问题，建议在使用造影剂前和随后的12小时内，使尿量≥100毫升/小时；

• 对于心力衰竭的患者，静脉输液应与利尿剂相结合，以充分增加尿量，从而避免加重水肿状态。  

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PC-AKI可以用药物预防吗？

2018 ESUR指南和2020 ACR/NKF共识均未推荐相关药物预防措施。 使用他汀类药物、肾血管扩张药、内源性血 管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物均为被证实能提供有效的PC-AKI保护作用。 《2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南》推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患 者，给予高剂量的他汀（瑞舒伐他汀 40/20 mg 或阿托伐他汀 80 mg）预治疗以预防 PC-­AKI 的发生。 《2021经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识》建议介入诊治之前短期应用中等剂量他汀类药物以预防 PC­-AKI 发生。

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透析患者在做完增强CT检查后需要立即透析吗？

2018 ESUR指南和2020 ACR/NKF共识均不建议在输注碘对比剂后安排透析，或对正在接受透析的患者安排额外的透析疗程以去除造影剂。 2020 ACR/NSF 共识认为在碘造影剂的潜在肾毒性风险方面 ，接受维持性透析但有残余肾功能的 非无尿症患者[ 接受透析的病人如果每天的尿量超过1-2杯（约100毫升）]与AKI或eGFR低于30 mL/min/1.73 m 2 的患者相似（即相对禁忌）。

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糖尿病患者在增强CT前需要停用二甲双胍吗？

2020 ACR/NKF共识 认为二甲双胍本身对肾脏无损害作用 ，甚至可能对肾脏有益。但二甲双胍主要经肾脏排泄，肾功能不全易导致药物蓄积，进而乳酸酸中毒风险增加。 美国食品药品管理局建议 AKI 或 eGFR＜30 ml/min/1.73m 2 患者禁用二甲双胍。 eGFR 为 30 ～ 59 ml/min/1.73 m2 的患者使用碘对比剂前停止二甲双胍的使用，但 2020 ACR/NKF 共识专家组认为,由于 CI-AKI 在 eGFR 为 30～59 ml/min/1.73 m 2 的患者中发生风险较低，此类患者是否停用二甲双胍，需由临床医师个体化决策。

 2018 ESUR指南

碘对比剂静脉给药或动脉给药(二级肾脏暴露)eGFR＞30 mL/min/1.73 m 2 且无AKI病史的患者，可以继续正常服用二甲双胍。

以下患者

• 静脉给药或动脉给药(二级肾脏暴露)eGFR＜30 mL/min/1.73 m2的患者；

• 动脉给药(一级肾脏暴露)患者；

• AKI；

从碘对比剂给药开始停止服用二甲双胍。在48小时内测定eGFR，如肾功能无显著变化，可重新开始服用二甲双胍。

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肾毒性药物需要停药吗？

2020ACR/NKF 共识建议：对于CI-AKI 高风险患者（AKI或eGFR小于30mL/min/1.73 m2 ），如临床可行 ，建议使用碘对比剂前 24～48h和 48h 后停止非必要的可能产生肾毒性作用的药物（包括非甾体抗炎药、利尿剂、氨基糖苷类、两性霉素、顺铂、唑来膦酸、甲氨蝶呤）。 eGFR正常或 eGFR轻度至中度降低的患者则不需要，但是需要监测其服用肾毒性药物（如氨基糖苷类）或接受化疗治疗前、中、后的eGFR值，以识别中毒性肾损害。

总结

在肾功能不全患者中，静脉注射造影剂风险以往可能被高估了，且部分研究由于 CA-AKI 和 CI-AKI 没有严格区分以及诊断标准的不同导致相关研究结果存在差异。各家指南均推荐水化作为高风险患者预防PC-AKI最佳措施，但是具体的水化方式有区别，更好的预防方案值得未来进一步探究。

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作者 王冬炜 西门子医疗CT临床应用专家，目前负责西门子医疗CT华东区客户临床应用支持。

参考文献：

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中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华医学会心血管病学分会大血管病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识(2021). 中华心血管病杂志, 2021, 49(10):14.

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