云查房：老年患者行左侧颈动脉‑锁骨下动脉旁路术的麻醉管理1例

后晓超徐桂萍

新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科，新疆麻醉管理临床医学研究中心，乌鲁木齐 830001

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):390-395.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210714-00525

CASE DISCUSSION

【病例析评】

大部分锁骨下动脉疾病患者常无临床症状，故此疾病常被忽视。当锁骨下动脉狭窄或闭塞的患者出现椎‑基底动脉缺血性发作或患侧上肢缺血性症状时，应及时干预治疗。颈动脉‑锁骨下动脉旁路术（carotid subclavian bypass, CSB）治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞安全、有效，持久改善患者症状，且远期通畅率高。然而此类患者通常高龄且合并高血压、冠心病、糖尿病、颈动脉狭窄、脑梗死等疾病，麻醉管理较为复杂。围手术期如何调控患者血压，降低心脑血管并发症发生风险，减少应激、炎症反应，仍是麻醉医师面临的挑战。

1 病例报告      

1.1　一般资料

患者男性，76岁，身高160 cm，体重77 kg。患者2周前因血压高、双上肢血压异常就诊于当地医院。检查提示：左侧颈内动脉狭窄、左侧锁骨下动脉闭塞、脑梗死。行主动脉造影拟开通锁骨下动脉，多次尝试未成功，遂转新疆维吾尔自治区人民医院进一步治疗。门诊以“发现左侧颈内动脉狭窄、左侧锁骨下动脉闭塞2周”收住入院。

患者1个月前发现血压高［最高180 mmHg/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，口服降压药（具体不详）控制欠佳；发现脑梗死（陈旧性）2周；否认手术史、过敏史，无特殊家族史。

体格检查：患者意识清，能正常交流，双肺呼吸音略粗、未闻及干湿啰音，心律齐、未闻及心脏杂音，心率85次/min，呼吸频率18 次/min，血压120 mmHg/60 mmHg（左侧）、180 mmHg/100 mmHg（右侧），体温36.8 ℃，SpO2 95%；患者20 d前出现头晕不适，偶有视物眼花，否认肢体瘫痪及麻木、言语不清、饮水呛咳、失语、视物成双、口角歪斜等不适，神经系统查体未见阳性体征。

辅助检查：患者血常规、生化、凝血检查均正常。ECG：窦性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、ST‑T改变、心率84次/min。

心脏超声检查：左心房大，室间隔和左心室后壁增厚，室壁运动不协调，主动脉升部扩张，二、三尖瓣口少量反流，左室舒张功能降低；室壁运动分析Ⅰ级，左心室射血分数58%。

颈动脉超声检查：① 双侧颈总动脉内膜不均匀增厚，不均质斑块形成；②右侧锁骨下起始处不均质斑块形成；③ 左侧颈内动脉起始处不均质斑块形成，动脉狭窄；④ 左侧锁骨下动脉系统未见异常；⑤ 双侧椎动脉系统未见异常。

双下肢超声检查：① 双下肢动脉斑块形成；② 双下肢深静脉未见异常。

胸部CT：两肺轻度间质改变、左肺上叶胸膜下小结节。

脑动脉血管成像：左侧大脑中动脉开口于基底动脉（图1）

脑核磁共振成像：双侧额叶皮质下、半卵圆中心及基底节区多发脑缺血、梗死灶，部分软化灶形成，老年性脑改变，脑白质变性。

颈动脉血管成像：① 左侧颈内动脉未显影，考虑重度狭窄或闭塞（图2）

 ② 左侧颈总动脉管壁多发软斑及钙化斑，管腔轻度狭窄；③ 右侧颈内动脉虹吸段多发钙化斑，管腔轻度狭窄，近段软斑，管腔轻度狭窄；④ 右侧颈总动脉近段多发软斑，管腔轻度狭窄；⑤ 右侧椎动脉近段钙化斑，管腔轻度狭窄；⑥ 左侧椎动脉纤细；⑦ 左侧锁骨下动脉近段低密度充盈缺损，考虑血栓形成，管腔重度狭窄或闭塞（图3）

 ⑧ 左侧锁骨下动脉近段、中段管壁钙化斑及多发软斑，管腔轻度狭窄。

造影检查：于右腹股沟穿刺股动脉，造影显示左侧颈内动脉闭塞、左侧锁骨下动脉闭塞，置入单弯导管及导丝，反复尝试后导丝未进入左侧锁骨下动脉，决定改上肢动脉入路穿刺。于左侧肱动脉置入导丝及导管至闭塞的锁骨下动脉处，反复尝试，未通过闭塞段，考虑严重钙化。术中向患者交代病情，决定结束手术，择期行左侧CSB。

术前诊断：① 左侧颈内动脉闭塞；② 左侧锁骨下动脉闭塞；③ 脑梗死（陈旧性）；④ 高血压3级（高危）；⑤ 周身性动脉硬化。拟行左侧CSB手术。

1.2　麻醉前评估

患者ASA分级Ⅳ级，纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级，患者有脑血管病史，改良心脏风险指数评分为1分，心脏危险指数为2级。患者日常在小区散步活动，代谢当量（metabolic equivalent, METs）达4 METs。患者有高血压病史，术前用药：氨氯地平阿托伐他汀钙片，1片/次，每日1次，口服；缬沙坦氢氯噻嗪片，80 mg/次，每日1次，口服；术中备血管活性药物预防低血压发生。气道评估：患者张口度>3指、Mallampati分级Ⅱ级、甲颏距离6.5 cm、头颈活动度良好、无放疗史。患者20 d前出现头晕不适，偶有视物眼花，神经系统查体未见阳性体征。

1.3　麻醉管理

患者入室神志清、能正常交流，血压（右侧）175 mmHg/90 mmHg，心率80 次/min，SpO2 95%，rSO2（左侧）63%、rSO2（右侧）68%，行右侧桡动脉穿刺监测动脉血压。麻醉诱导给予咪达唑仑（生产批号：01G03011，宜昌人福药业有限责任公司）5 mg、维库溴铵（生产批号：11201001，浙江仙琚制药股份有限公司）7 mg、舒芬太尼（生产批号：01A11291，宜昌人福药业有限责任公司）30 μg、地塞米松（生产批号：1912242212，辰欣药业股份有限公司）10 mg。术中麻醉维持给予丙泊酚（生产批号：22104231‑1，西安力邦制药有限公司）5 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼（生产批号：00A2141，宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg·kg−1·min−1、右美托咪定（生产批号：H20090358，扬子江药业集团有限公司）0.3 μg·kg−1·h−1泵注，术中根据BIS值调整丙泊酚用量。

术中泵注去甲肾上腺素［生产批号：2008122，远大医药（中国）有限公司］0.03 μg·kg−1·min−1，血压维持在140~160 mmHg/60~75 mmHg，心率控制在60~75次/min。术中无创Hb监测，间断行动脉血气分析，调节电解质及酸碱平衡。给予麻醉深度监测，维持BIS在40~50。无创监测局部脑氧饱和度（cerebral oxygen saturation, rSO2）（型号：Masimo O3，Masimo，美国），预防脑血管意外。术中采取保护性肺通气策略，潮气量450 ml，呼吸频率12次/min，FiO2 60%，呼吸末正压5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持气道压<20 cmH2O，PETCO2维持在35 cmH2O左右。术中监测体温，术毕给予加温毯保温，防止低体温的发生。术毕静脉给予托烷司琼（生产批号：H20080368，江苏恒瑞医药股份有限公司）5 mg、酮咯酸三丁胺醇（生产批号：1102068，山东新时代药业有限公司）30 mg，手术切口处给予0.5%盐酸罗哌卡因注射液（生产批号：H20100250，阿斯利康公司，英国）局部浸润麻醉。

手术时间150 min，麻醉时间190 min，术中出血量100 ml，尿量 600 ml，术中输注晶体液1 000 ml、胶体液500 ml。

术中心率维持在60~75 次/min，MAP维持在85~100 mmHg，双侧rSO2 65%~70%。术毕患者清醒，意识及肌力恢复良好，拔除气管导管，rSO2（左侧）68%、rSO2（右侧）70%。患者主诉切口不疼，无不适，转PACU继续监护治疗。

患者入PACU时神志清。查体：血压170 mmHg/90 mmHg，心率75次/min，体温36.5 ℃，两肺呼吸音粗、未闻及明显干湿啰音。PACU停留共70 min，出PACU时Steward评分6分，改良Aldrete评分10分。

术后当日夜间，患者体温37.5 ℃，双肺呼吸音粗、可闻及痰鸣音。给予头孢呋辛钠（生产批号:211100242，山东润泽制药有限公司）静脉滴注，每次1.5 g，每日2次。患者术后当日镇痛效果满意，睡眠正常，未出现恶心呕吐等不良反应，未出现术后谵妄等认知功能障碍。术后当日下地活动，各项检查无特殊。术后3 d患者出院。

2 分析与讨论      

2.1　颈动脉狭窄患者手术方式选择及麻醉配合

根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准，颈动脉狭窄50%~99%，同时具有一过性脑缺血发作症状的患者，应进行颈动脉内膜剥脱手术治疗。本例患者左侧颈内动脉已经闭塞，无开通价值。

颈动脉‑锁骨下动脉转位术（carotid‑subclavian transposition, CST）和CSB被公认为治疗有症状的锁骨下动脉闭塞性病变是安全的，且疗效持久。当技术方面可行时更多的血管外科医师倾向于选择CST。近年来，腔内血管成形治疗成为该疾病的首选治疗方法，其优点是操作方便、创伤小、并发症少、围手术期病死率低、住院时间短，更适用于老年、合并疾病多、不耐受全麻及手术的患者，缺点是锁骨下动脉闭塞患者有近半数因导丝无法通过而无法施行，且远期通畅率不如CSB。本例患者左锁骨下动脉近段重度狭窄或闭塞，入院时行主动脉造影拟开通左侧锁骨下动脉，多次尝试导丝未通过，选择行CSB。

CST/CSB适应证：① 间歇发作的短暂性眩晕、晕厥、黑矇等脑缺血症状，没有或仅有轻度的永久性神经损害；② 严重的上肢间歇性乏力、疼痛；③ 血管腔内技术治疗未成功。本例患者术前表现为视物模糊、眩晕，高血压控制欠佳，双上肢血压异常，患侧血压低于健侧20 mmHg以上，患侧肢体发凉、疼痛，脉搏搏动较差，介入手术未成功。需行开放手术，解决左侧锁骨下动脉窃血问题、改善后循环缺血，且患者左侧大脑中动脉异位开口于基底动脉，术后患者椎动脉供血增加，亦可改善大脑中动脉血供情况。

由于大脑血供主要来自于两侧颈内动脉及椎动脉，颈动脉缺血会诱发缺血性脑卒中。CSB术中需暂时阻断手术血管，该患者术前左侧颈内动脉闭塞、左锁骨下动脉闭塞，所以阻断颈内动脉对大脑半球血供影响低，这也降低了术中脑血管意外发生的风险。麻醉医师在围手术期通过使用升压药（去甲肾上腺素）或降压药（硝普钠）维持患者血压正常。选择短效的血管活性药物有利于控制血压，做好脑监测和脑保护。

2.2　术中如何维持脑灌注的稳定及脑保护

2.2.1　术中脑功能监测

术中监测脑功能可及时发现脑灌注降低，监测手段包括脑电图、rSO2、躯体感觉诱发电位、BIS、经颅多普勒超声监测等。其中近红外光谱法可以监测头颅闭合状态下的氧合血红蛋白与还原血红蛋白的混合透射强度，直接反映脑氧供需平衡状态的改变，间接了解额叶脑血流的变化。rSO2与脑电图及自体诱发电位相比有相似的灵敏度和特异性，其阴性预测值较低，阳性预测值较高 。术中持续监测rSO2以预测脑缺血是可靠、灵敏的，可以使临床医师及时发现患者术中脑缺血/缺氧的发生，并及时做出药物或生理干预 。

患者入室时血压（右侧）175 mmHg/90 mmHg，rSO2 63%（左侧）、68%（右侧）。术中通过泵注去肾上腺素维持血压，提高阻断后rSO2，防止脑灌注不足；在开放颈动脉时防止血压过高引起高灌注综合征。术中右侧桡动脉穿刺置管血压维持在140~160 mmHg/60~75 mmHg，rSO2 65%~70%。术毕，rSO2 68%（左侧）、70%（右侧），血压170 mmHg/90 mmHg（右侧）。

2.2.2　术中液体管理

CSB术中出血量不大，一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。液体应以晶体液为主，理想的液体选择为生理盐水、乳酸林格液。患者常伴有心功能不全，术中补液不宜过量，维持需要量即可。同时限制葡萄糖的摄入，高血糖会加重脑缺血后神经功能损伤。

2.2.3　麻醉药物的选择

本例患者使用的麻醉药物丙泊酚、七氟醚、右美托咪定均具有不同程度的脑保护作用。丙泊酚在降低颅内压、脑代谢与脑血流的同时可以保持脑血流的自动调节能力，且不影响脑血管对CO2的反应性 。

七氟醚可通过加强脑组织的抗缺血能力、减少脑组织梗死体积及脑水肿程度而减轻脑细胞氧化应激损伤和炎症反应，通过抑制脑细胞凋亡等对缺血/再灌注损伤的脑组织进行保护 。有研究表明，术中吸入七氟醚<1.5 MAC时不影响颅内压、脑血管自动调节能力以及脑血管对CO2的反应性，同时可降低脑血流与脑代谢；而吸入低浓度（1.0 MAC）七氟醚对缺血/再灌注损伤的脑组织具有保护作用 。

颅内血管手术中，患者体内儿茶酚胺水平可能升高 ，因此调控患者交感神经系统、有效地控制患者血流动力学特别重要。右美托咪定通过作用于患者蓝斑核α2肾上腺素受体调控去甲肾上腺素水平，达到催眠、镇静的效果；通过作用于脊髓后角α2受体，抑制疼痛信号的传递，产生镇痛效果；通过作用于外周及中枢神经系统，达到抗交感活性的效果。在脑卒中模型中，血糖升高与神经系统恶化结果相关 。右美托咪定不仅可以降低血糖水平，还能抑制皮质醇释放 。右美托咪定可以减少炎症介质和神经内分泌激素释放、保持颅内稳态平衡、减轻缺血性脑损伤，对脑保护发挥作用，是较为理想的脑保护用药 。

2.3 如何调控血压以预防脑缺血/再灌注损伤

术中使用麻醉药物与血管活性药物维持血压、心率稳定。术中局部注射利多卡因阻滞颈动脉窦，维持心率稳定。阻断颈动脉前应采取相应措施使血压略高于正常，控制性高血压有利于脑灌注，而阻断颈动脉可引起脑缺血/缺氧和脑栓塞，故而升高血压对预防脑缺血/缺氧有益。开放颈动脉时，需控制性降压以防脑组织过度灌注引起术后心血管并发症。本例患者左侧颈内动脉闭塞、左锁骨下动脉闭塞，所以阻断颈内动脉对大脑半球血供影响低，这也降低了术中脑血管意外发生的风险。

本例患者术前合并高血压，一般不建议快速纠正血压，否则会加重脑缺血。术前应监测患者立卧位双侧上肢的血压，并查阅患者病历了解其最高和最低血压，确定其可以耐受的血压范围（即不出现心肌缺血或脑缺血的血压范围），麻醉医师可以根据此范围决定术中是否需要对患者血压进行处理。过度提高血压保证脑灌注的同时会加重心肌缺血，而降低血压减轻心脏负荷可能会降低脑灌注加重脑缺血。麻醉医师应准备好血管收缩药和扩张药，并尽量缩小血压波动范围，减少心脏和神经系统并发症的发生。

2.4 拔管前如何减轻患者呛咳反应

拔管前30 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg预防呛咳反应，也可在拔管前5 min静脉注射利多卡因1.0~1.5 mg/kg。确保患者神经肌肉阻滞完全被逆转或恢复、血流动力学稳定、体温正常、充分的镇痛，术毕让患者安全而平稳地苏醒。

2.5 多发全身动脉血管病变患者术中血压监测

全身动脉血管病变常由动脉粥样硬化引起，多数患者没有临床症状，但发生心脑血管疾病的危险却显著增加 。该患者入院血压120 mmHg/60 mmHg（左侧）、180 mmHg/100 mmHg（右侧），双侧上肢同一平面动脉压不同时以血压较高侧（右侧）为准，必要时监测下肢血压。考虑到患者颈动脉血管成像提示左侧锁骨下动脉近段管腔重度狭窄或闭塞，动脉测压的位置选择右侧桡动脉为佳。

同一患者有创动脉血压监测与无创动脉血压监测有差异，该患者有明显的动脉硬化，一般有创SBP较无创SBP高约30 mmHg，两种方法测得的DBP较接近。这是因为动脉硬化使血管僵硬度增加、反射波逆向传导加速、反射点提前，使得SBP增加、DBP下降、脉压差增加 。

对此类患者，术中建议同时监测双侧上肢血压，对于血压较高的右侧上肢可同时使用有创与无创动脉血压监测，术中可及时发现血流动力学变化，做出准确的诊断与治疗。

2.6 术后PaCO2偏高是否会增加脑过度灌注损伤的风险

脑过度灌注损伤是此类手术术后常见并发症，正常情况下，当MAP在60~160 mmHg时，大脑靠CO2和自身调节维持血供。CO2主要对小动脉（直径0.5~1.0 mm）起调节作用，对于直径>2.5 mm的血管没有明显作用。因为颅内血管有一定的顺应性，PaCO2升高导致脑血容量的增加并不会引起颅内压发生明显改变。但在低氧、缺血或药物作用等情况下，大脑失去自动调节功能，蓄积的CO2通过舒张脑血管而增加脑血容量，进而升高颅内压、减少脑灌注。损伤的大脑对缺血的耐受能力差，升高的颅内压使脑灌注减少，进一步加重脑损伤。此外，高碳酸血症也可能诱发之前低灌注的血管床出现出血倾向以及再灌注损伤 。尽管轻中度的高碳酸血症在体内和体外试验中被证明具有减轻脑损伤的作用，但仍有必要警惕其对颅内压和脑室内出血等的影响 。

云查房点评：      

本例患者术前左侧颈内动脉闭塞、左锁骨下动脉闭塞，所以术中阻断左锁骨下动脉可使椎‑基底动脉窃血减少、术中脑血流量增加，降低了脑血管意外发生的风险。麻醉管理的目标是维持血流动力学稳定，消除手术疼痛减少应激。

术前评估方面：此类患者常伴有全身动脉粥样硬化，术前应正确评估心脏功能及其他重要血管狭窄情况，了解有无冠心病、心律失常、充血性心衰病史，评估运动耐量、心脏超声和动态心电图。对高血压进行合理的药物治疗，于术前调整患者至最佳状态。

术中管理方面：老年患者由于血管硬化及手术刺激颈动脉压力感受器，术中血压、心率波动较大会影响脑血管的自身调节功能，因此术中可使用短效升压或降压药维持血压接近术前水平，液体管理以晶体液为主，避免大量输液，控制血糖，术中避免缺氧和CO2潴留，做好脑监测和脑保护。

麻醉苏醒时，疼痛、气管拔管刺激、尿潴留等均可导致血流动力学紊乱。因此在苏醒期应平稳过渡，及时评估患者血气分析结果，防治低氧血症和高碳酸血症。

云查房专家组（按姓氏汉语拼音排序）

郭连瑞（首都医科大学宣武医院血管外科）

郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）

彭辉（新疆维吾尔自治区人民医院心内科）

王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉科）

徐桂萍（新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科）

薛张纲（复旦大学附属中山医院麻醉科）

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