指南共识丨植入式给药装置介入专家共识

一、概述  

完全植入式静脉给药装置（TotallyImplantableVenousAccessDevices,TIVAD）也称作输液港，是一种长期中心静脉输液通路。1982年Niederhuber于MDAnderson癌症中心首次报道了外科切开式输液港植入术；1992年Morris利用经皮穿刺技术在X线透视引导下完成静脉输液港的植入，明显提高了TIVAD植入成功率，此后该技术得到了广泛应用。

TIVAD主要用于癌症患者细胞毒性或刺激性抗肿瘤药物静脉输注和静脉营养等治疗，TIVAD的使用明显提高了静脉通路的安全性，减少了重复穿刺带来的疼痛。TIVAD完全置于皮下且可长期保留，体外无裸露任何部件，减少导管维护频率，局部和全身感染率低；此外，TIVAD携带方便、美观，显著提高了患者的生活质量。据报道美国每年约有150000例输液港植入，起初TIVAD主要由外科医生完成，近10-15年来该项技术主要由介入医生在DSA引导下完成，2014年统计显示美国约有超过400000例输液港植入，德国每年约有477300例患者确诊为肿瘤，其中有125790例选择了TIVAD接受化学治疗。TIVAD的临床应用日益广泛，明显优于其他长期静脉输液通路，是肿瘤患者的最佳选择。

目前国内TIVAD植入工作刚刚兴起，不同专业和资质的医生在从事此项工作，技术水平良莠不齐，缺乏统一的植入和维护规范，难以保证医疗技术质量。为了提高TIVAD的手术成功率、降低并发症的发生率及其合理处置，增加患者的使用安全性，特制定此专家共识。

二、临床适应证和禁忌证  

TIVAD适应证：

　　①肿瘤患者需要输注刺激性、细胞毒性药物如化疗药物、靶向药物等；

　　②需要长期输注肠外营养等高渗性药物如短肠综合征等；

　　③需要长期或间断静脉输液治疗者；

　　④需要反复输注血液制品；

　　⑤需要频繁血液采样监测者；

禁忌证：

　　①拟置港部位局部感染未控制或合并急性感染而未能有效控制者；

　　②已知对TIVAD材料过敏如硅胶、聚胺酯或钛；

相对禁忌证包括：

　　①静脉回流障碍如上腔静脉综合征或穿刺路径有血栓形成；

　　②严重的凝血功能障碍；

三、术前评估和准备  

静脉输液港植入术前需要进行详细的术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。病史方面主要是家族和个人的出血倾向及既往有无中心静脉插管、血栓形成病史。此外还需询问近期患者是否服用过抗血小板药和抗凝药、抗血管生成靶向药。体格检查包括患者的拟置港部位皮下脂肪的厚度，局部穿刺点和囊袋位置的皮肤情况，评估输液港穿刺通道的可行性。

TIVAD术前准备：

　　①术前进行血管评估；

　　②完善术前常规检查包括血常规、凝血功能、超声学检查等；

　　③有气胸、大量胸水的患者尽量避免对侧穿刺，有上腔静脉阻塞或明显狭窄者可考虑行下腔静脉途径植入；

　　④与患者或家属沟通并告知手术相关风险（包括患者病情、手术目的和方式）、术中/术后注意事项、可能出现的并发症及治疗费用等，签署知情同意书；

四、置管部位选择  

TIVAD置管部位选择：

　　①颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉、肱静脉、股静脉等。胸壁港植入右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉或腋静脉首选；上臂港首选贵要静脉或肱静脉；股静脉途径适合于上腔静脉阻塞患者。

　　②避开肢侧：动静脉瘘/移植的肢侧；拟行放疗或已放疗肢侧；脑血管意外后患肢侧；起搏器放置肢侧透析导管放置肢侧；肿瘤侵犯置港相关区域侧；乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、淋巴水肿等肢侧应考虑患者对血管通路装置部位选择的意愿。③置港方式包括经皮穿刺和手术切开，具体情况依据术者习惯、经验及患者具体情况而决定。

五、手术条件  

在达到无菌要求的手术室内完成静脉输液港手术，注意最大化无菌原则；术中心电监测；超声术前评估血管条件、术中引导穿刺；X线透视观察导丝和导管的走向、术中导管头端定位。手术器械和静脉输液港套件。

六、手术方式   1.影像引导经皮穿刺胸壁输液港植入术

术前准备和清点手术器械，检验输液港的通畅性和完整性，手术切口15cm范围内常规消毒铺巾，穿刺位置和港体置入部位等局部麻醉。依据术前评估情况选择静脉穿刺点和港体置入部位，胸壁港港体置入部位选择前胸壁平坦处。

颈内静脉入路：在超声引导下，穿刺颈内静脉。静脉穿刺成功后置入导丝，透视下明确导丝进入上腔静脉，穿刺处做约5mm切口；同侧锁骨下约2-3横指处切开皮肤，钝性分离皮下组织，制作合适大小的囊袋，囊袋深度约0.5-1cm,深度不宜超过胸大肌浅筋膜；用皮下隧道针做皮下隧道，连通港体皮囊处切口与颈内静脉穿刺切口，牵引导管通过皮下隧道；经导丝引入可撕脱鞘，经鞘引入导管。或先置入导管，后制作囊袋即经皮穿刺静脉、进入导丝、沿导丝引入可撕脱鞘、经可撕脱鞘留置导管成功后，再制作囊袋（同前），利用皮下隧道针,将导管从穿刺处经皮下引入皮肤切口处。

如果是选择腋静脉或锁骨下静脉作为穿刺入路，术前准备相同，在同侧前胸壁，锁骨下约2-3横指，拟做输液港皮囊处，局部麻醉,超声引导下，向头侧穿刺锁骨下静脉或腋静脉,静脉穿刺成功后，置入导丝，透视下将导丝送入上腔静脉沿穿刺点即留置导丝处，切开皮肤,向足侧分离皮下脂肪，制作大小合适的皮囊。沿导丝引入扩张导管和可撕脱销，经鞘引入导管。

透视下确定导管末端位于上腔静脉下段,不超过上腔静脉与右心房连接点，依据透视后准确判断预留的导管长度后用剪刀垂直剪断,根据装置产品说明书，仔细轻柔连接导管和港体。无损伤针刺入港体，回抽血液通畅，注入生理盐水证实无渗液。将港体放置于皮囊内,妥善固定，避免导管成角，无损伤针试穿港体,回抽血液通畅确认通路通畅，肝素水正压脉冲式封管。局部止血后依次缝合切口，再次消毒后无菌纱布覆盖，妥善固定蝶形无损伤针和敷料。留存TIVAD整体X线图像，确保导管无锐性折角。

导管末端位置的确认：一项回顾性研究显示TIVAD导管末端的位置与血栓的形成和导管的功能障碍密切相关，导管位于上腔静脉下1/3者血栓的发生率和导管功能障碍的发生率明显减低。因此，TIVAD导管末端应该位于上腔静脉下段，不超过上腔静脉与右心房交界点，胸片上大致位于T6-T8之间、超出右侧主支气管2.9cm±1.3cm、青少年和成年人隆突下方5cm-6cm,约两个椎体范围以内，儿童为隆突下1.5个椎体，这是输液港植入成功的一个重要标准。

2.影像引导下经皮穿刺上臂输液港植入术

相对于锁骨下静脉或颈内静脉植入，经上臂静脉输液港植入无血胸、气胸风险及胸部无疤痕等优势。

操作过程：

　　植入手臂及部位根据患者手臂局部皮肤状态及临床状况决定，一般以右侧上臂为首选。植入上臂采用肥皂水清洁皮肤，范围至少肘关节下方，直至整个肩关节。患者平卧于手术台上,暴露上臂，取外展外旋位。整个上臂消毒铺巾，全身铺手术大单。超声导向下22G穿刺针穿刺目标静脉,0.018inch导丝交换微穿刺鞘，交换0.035英寸导丝进入微穿刺鞘，交换6.5F可撕脱鞘，经鞘透视下推送导管到达上腔静脉下1/3段，在穿刺点下方3-5cm处做一横切口，约1.5-2cm长，钝性分离皮下脂肪制作合适的囊袋。截断导管至合适长度并连接港体，无损伤针穿刺港体隔膜，抽回血并用生理盐水冲洗并检查装置系统。将输液港纳入囊袋，局部止血后依次缝合切口，再次消毒后无菌纱布覆盖,妥善固定蝶形无损伤针和敷料。一般不需预防性使用抗生素，但对有免疫低下、骨髓功能不全的患者，需根据患者情况酌情术后使用7天抗生素。操作完成后，需告知患者如何预防相关感染、血栓及异位等并发症，一旦发生局部红肿热痛及其他不适，需及时与医生或护士联系，以便早期发现并发症，早期处理。

七、TIVAD使用和维护  

TIVAD使用和维护必须由经过培训合格的护士进行，主要注意点：

　　①操作过程注意严格无菌观念。

　　②使用TIVAD前需评估局部有无并发症，触摸TIVAD轮廓，注意有无港体翻转的情况发生，检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象。

　　③局部皮肤使用高效碘消毒，按照外科消毒要求局部消毒。

　　④选择合适型号的无损伤针，常规选择20G-22G均可；冲管、封管时使用>10ml注射器。

　　⑤无误伤针穿刺后，调整针斜面背对注射座导管锁接口，冲管时应有效地冲刷注射座储液槽残余药液及血液，以免导管阻塞及相关感染发生。

　　⑥抽回血确认通畅，弃血5ml;如无回血,采取措施明确TIVAD不通畅的原因并予以对应处理。

　　⑦采用生理盐水脉冲冲管，稀释肝素液正压封管；含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗；每次使用后均需冲洗，每个管腔均要冲洗封管液为100IU/ml浓度的肝素盐水,其使用量应掌握在导管容积加延长管容积的2倍。

　　⑧如果连续使用TIVAD,无芯针和透明敷料应每周更换或松脱时随时更换；纱布敷料每隔一曰更换或敷料变湿、变脏、松脱时随时更换;输液接头每周更换，遇接头脱落、污染、受损、经接头采集血标本后随时更换。

　　⑨观察液体输注情况，出现输液速度减慢及需变换体位方可顺利输注等现象时应作X线检查，确定有无导管夹闭综合征发生，以便及早处理。

　　⑩不可使用高压注射泵注射对比剂，或强行冲洗导管（耐高压TIVAD除外）。治疗间歇期连续1个月未使用TIVAD,应进行常规维护。

八、结语  

通过业内专家广泛讨论达成的本共识,旨在推动国内TIVAD植入技术的规范化培训，减少并发症，增加患者使用TIVAD的安全性，达到长期、安全输液的目的。国内TIVAD的应用尚处于起步阶段，植入、使用和维护工作任重道远，需要通过多学科医师、护理团队以及患者的共同努力。

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