乌拉地尔不同给药方式对脑深部电刺激术中控制性降压的影响

高鑫 李京生付惠群 王天龙

首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):381-384.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210914⁃00523

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究回顾性观察PD患者在行DBS的局部麻醉埋置电极期间，使用乌拉地尔不同给药方式进行控制性降压其MAP的稳定性和安全性，旨在探索DBS术中使用乌拉地尔进行控制性降压的最佳给药方案。

1 资料与方法

1.1　病例选择

收集2019年1月1日—2021年7月31日于首都医科大学宣武医院功能神经外科行DBS的PD患者的临床资料，筛选术中使用乌拉地尔进行控制性降压的PD患者。纳入标准：接受DBS且术中应用乌拉地尔进行控制性降压；ASA分级Ⅰ~Ⅲ级；年龄40~80岁；术前无严重心血管、肺部疾病或意识障碍；术前MAP控制在正常范围内；局部麻醉埋置电极阶段患者完全清醒，与医师沟通良好；无相关药物使用禁忌证。排除标准：术前合并高血压，术后出现意识障碍、听力障碍或气管插管未取出，术中出现严重心脑肺等并发症，麻醉单记录不完整。样本量通过MedSci样本量计算软件计算。并根据患者年龄、性别、ASA分级进行匹配，筛选出乌拉地尔持续泵注组（C组，92例）和乌拉地尔分次静脉推注组（D组，87例）。

1.2　控制性降压方法

所有患者带头架进入手术室后，开放外周静脉通路，桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉压，连接ECG、无创袖带压、SpO2等监测设备。患者头部框架与手术床固定后，给予面罩吸氧，氧流量3 L/min，持续监测患者生命体征。切皮前给予1%利多卡因5 ml局部浸润麻醉，3 min后切皮，继而进行颅骨钻孔、硬膜切开、套管针穿刺等常规操作。切皮同时，开始进行控制性降压，根据患者基础MAP水平给予乌拉地尔10 mg静脉推注，监测MAP变化，2 min内未达目标值（即患者基础MAP的80%）需重复给药，直至MAP至目标值以下：C组MAP降至目标值后继续给予微量泵持续泵注乌拉地尔5~25 mg/h进行控制并维持MAP低于目标值；D组MAP降至目标值后停药，在当MAP升高至目标值以上时进行分次追加给药（10 mg/次），维持MAP低于目标值。纳入病例给药操作均由同一位麻醉医师进行，且均未使用其他相关药物。此期间由手术医师在电生理监测下，根据患者配合评估刺激诱发的PD症状和运动障碍的改善情况，调整刺激电极在大脑中的位置。

1.3　监测指标

主要观察指标：局部麻醉下调整电极位置期间，将患者MAP降至目标值以下之后1 h内每5 min［5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、25 min（T5）、30 min（T6）、35 min（T7）、40 min（T8）、45 min（T9）、50 min（T10）、55 min（T11）、60 min（T12）］MAP的波动幅度及心率、SpO2。MAP波动幅度为每个时点实际测得MAP与目标MAP之差。次要观察指标：围手术期并发症的发生情况（血压异常增高、低血压、空气栓塞、颅内出血）及控制性降压结束后乌拉地尔使用总剂量。血压异常增高标准为MAP升高幅度>基础MAP的30%或SBP≥180 mmHg，DBP≥110 mmHg；低血压标准为MAP降低幅度>基础血压的30%或SBP≤90 mmHg）。

2 结 果      

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者性别比、年龄、体重、ASA分级、基础MAP、基础心率、术前SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2　两组患者控制性降压期间MAP波动幅度、心率、SpO2比较

C组T1~T10时MAP波动幅度小于D组（P<0.05），T11、T12时MAP波动幅度两组差异无统计学意义（P>0.05）；心率、SpO2两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3　两组患者围手术期并发症发生情况比较

C组围手术期血压异常增高（χ2=5.48，P=0.019）及低血压（χ2=5.18，P=0.023）发生率低于D组；两组患者空气栓塞、颅内出血发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者乌拉地尔使用总剂量比较

C组控制性降压期间乌拉地尔使用总剂量为（31±9） mg，低于D组（44±9） mg（t=10.21，P<0.001），差异有统计学意义。

3 讨 论      

本研究结果显示，在PD患者行DBS的局部麻醉埋置电极期间，将MAP降至目标值后，继续持续泵注乌拉地尔进行控制性降压的患者MAP更平稳，围手术期发生血压异常增高、低血压的发生率低，乌拉地尔总使用剂量小，可在减少围手术期并发症的同时降低治疗费用，使患者获得最优收益。

本研究结果显示，MAP降至目标值之后，持续泵注小剂量乌拉地尔，其MAP波动幅度小于分次静脉推注，这可能与持续泵注乌拉地尔可维持血液中一定药物浓度从而达到良好的稳定血压作用有关。而分次静脉推注给药，血药浓度波动较大，可直接导致MAP波动幅度增加，进而增加血压异常增高和低血压的发生率。而T11、T12时MAP波动幅度差异无统计学意义，可能与手术测试即将结束，患者情绪得以放松有关。血压异常增高可导致颅内压增加，而低血压引起的低颅内压易导致脑灌注不足，增加老年患者术后脑认知功能障碍的风险。且最终为维持目标值需多次追加给药次数及药量。

本研究中D组围手术期并发症发生率高于既往研究，与本研究将血压异常增高和低血压纳入围手术期并发症有关，异常血压波动与本研究所观察的血压波动幅度直接相关，有必要进行统计，便于临床及时干预。

本研究纳入标准为术前MAP控制良好的PD患者，可以尽量减少高血压患者血管病理性改变对药物反应性不同的差异。另外，由于本研究监测MAP和心率的方法均为有创连续测量，可准确捕捉MAP和心率的变化峰值，在一定程度上可减少测量误差。但本研究尚存不足，血流动力学相关影响因素较多，PD患者多数为老年人，血管调节能力较差，抗应激能力减弱，且患者本身的焦虑、恐惧、对疼痛的主观反应个体差异性较大，存在一定偏倚。探索PD患者DBS术中使用乌拉地尔行控制性降压的最佳方案和用药剂量，仍需后续更多大样本前瞻性研究证实，为临床工作提供更充分的依据。