【探泌】输尿管镜基本操作技法图解

▶▷ 前言  

Marshall在1964年首次介绍了输尿管镜（URS），Baley在1987年引入了软性输尿管镜（fURS）[1,2]。从治疗小结石开始，输尿管镜结石手术的范围不断扩大，现已涉及肾脏大结石、妊娠期结石、病态肥胖、尿流改道、小儿以及肾盏憩室患者[3-7]。目前，输尿管镜还作为上尿路TCC的一线诊断工具以及部分患者的治疗方法[8,9]。

尽管已有文献介绍了一些操作“技巧”，但却缺乏URS和结石处理方面关键技术的图示。对此，尿路结石领域的著名专家OliverTraxer教授发文（PMID：31656743）介绍了一些重要步骤并辅以图片，以增强对这些步骤的理解。

▶▷ 手术室配置和输尿管镜术前准备  

采取全身麻醉。围手术期预防性使用抗生素。患者取截石位并进行透视检查。透视检查时，始终使X射线源位于手术台下方，使接收器位于患者上方并靠近患者，以减少变焦效果和对医生的辐射暴露。

建议术者不要直面患者站立。理想位置是旋转90°采取侧面站位。这样便于术者操控输尿管镜（图1）。安全导丝应固定在配套的塑料护套内。为避免导丝移位，其位置应尽量靠近尿道外口并处于同一水平。为维持较低的肾内压，应采用重力灌注生理盐水，灌注压不超过40cmH2O（30mmHg）。通过使用输尿管通道鞘（UAS）来增加引流。由于激光光纤长度为2-2.5m，为保证无菌、安全操作，应将光纤放在工作台上，用浸有盐水的纱布覆盖其头端，通过纱布的重量来稳定光纤。安装设备时应使C型臂X光机和监视器吊塔位于对侧。

图1：术者站位，放置安全导丝，保持肾内压

▶▷ 设备的使用和人体工程学（安全导丝，输尿管通道鞘）  

导丝有助于输尿管镜和支架管进入肾脏集合系统。通常，导丝的尖端柔软、摩擦力低、轴体坚挺。输尿管通道鞘（UAS）被越来越多地用于治疗肾脏大结石[10]，它不仅便于多个内窥镜通过，还有助于降低肾内压，从而改善流量和能见度。有研究表明，使用UAS能够减少感染并发症[11]。

通常根据临床需求、患者的解剖结构、输尿管镜的型号和尺寸以及外科医生的喜好来选择UAS[12]。肾内压取决于工作通道（通常为3.6Fr）的流入量，以及输尿管镜和UAS管壁之间的流出量。建议使用较小尺寸的UAS，在置入时勿用暴力。虽然UAS有助于置入内窥镜，但应确认其安全放置以避免损伤输尿管。理论上讲，长期使用UAS存在输尿管狭窄的风险[13]。

UAS的尖端应位于肾盂输尿管连接处（PUJ）的下方或输尿管上段。如果置入UAS时受阻，则通过导丝置入内窥镜或临时置入输尿管支架管行二期URS手术[14,15]。

▶▷ 输尿管口的进入  

进入输尿管是腔道泌尿外科的重要一步，必须安全进行。建议首先通过膀胱镜放置安全导丝。确认位置后，优势手在工作导丝引导下操纵半刚性输尿管镜（semi-rigid URS，R-URS）[16,17]。如果输尿管口（UO）狭窄或难以进入，则在UO处将内窥镜旋转90°-180°以帮助进入。半刚性URS可以对UO和输尿管进行自然扩张，并识别和治疗输尿管结石。此外，通过映射（mapping）输尿管来估算置入UAS的可能性和尺寸。

▶▷ 软镜的操纵  

软性输尿管镜（F-URS）可以通过UAS置入，也可以直接在导丝引导下置入。倾斜的导丝对初学者有帮助（图2）。

图2：   操纵内窥镜和导丝进入输尿管口    

内窥镜的操纵方法包括旋转、偏转和进/出移动（图3）。通过优势手的旋前和旋后来改变内窥镜尖端的方向，当内窥镜在右肾时旋后，当内窥镜在左肾时旋前。依次检查上盏、中盏和下盏。

图3：软性输尿管镜的移动

操纵内窥镜时，通过优势手进行粗调，同时非优势手在尿道外口进行细调（图4）。屏幕上的黑色三角表示12点钟位置，气泡提示前盏，这在使用电子F-URS时尤为有用（图4）。在欧洲和美国销售的内窥镜的偏转方向互不相同。向上推动手柄时，欧洲的内窥镜尖端向下，而美国的内窥镜尖端上升，反之亦然（图4）。

图4：内窥镜的微调和粗调以及屏幕位置的确认

▶▷ 视野的改善  

视野是URS取得良好结果的关键，有一些技巧可以改善视野。在手术开始前，应调整亮度和白平衡。UAS提高了灌注量，可能会使视野更好。压力灌注设备也可以改善视野，但应谨慎使用以避免出血和感染相关并发症[18-20]。对比度有助于消除手术过程中的碎屑、血液或粉末并改善视野。有时耐心等待一段时间，视野也会自然得到改善。与老式纤维镜相比，新型电子镜具有更好的视野[21]。

▶▷ 激光的使用和设置  

激光在现代腔道泌尿外科中有着重要地位，过去20年已证明了钬激光的安全性和有效性[22]。通过调整脉冲持续时间、能量和频率来选择碎片化、粉末化或“爆米花”碎石模式（图5,6）。

图5   ：   处理结石时的激光设置    

图6：激光碎片化、粉末化、“爆米花”碎石模式的设置

处理输尿管结石时，从中心到表面碎石。处理肾结石时，从表面到中心碎石。碎片化碎石时，使用高功率、低频率、短脉冲持续时间。粉末化碎石时，使用低功率、高频率、长脉冲持续时间。“爆米花”碎石时，使用相对高的功率和频率、长脉冲持续时间。近年来，粉末化爆破（pop-dusting）（0.3-0.6J，20-50Hz）也取得进展，可以在单次设置后处理大体积结石[23]。

▶▷ 结石的清除  

无论使用何种激光技术处理结石，都必须记住结石的体积与直径不成比例（图7）。较大的结石其体积明显更大，在接受患者咨询时应认识到这一点。因此，在处理较大的结石时，实际上不可能去除所有的结石碎片。

在碎石前将下盏结石移动至更易接近的位置（如上盏）可能会有所帮助。如果无法移动结石，应在内窥镜未偏转（直的）时插入激光光纤，在光纤位于内窥镜尖端时再偏转F-URS（图7）。这种技术避免了损坏内窥镜。尽管一次性内窥镜和球形激光光纤可以将损坏内窥镜的风险降到最低，并且允许光纤插入偏转的内窥镜中，但是成本较高[22,24,25]。F-URS的工作通道能够同时插入激光光纤和网篮。手术结束时，胶凝技术（the glue-clot technique）[24,26]利用自体血液封堵肾下极，血凝块粘附结石粉末和小碎片以便于将其清除。

图7：结石体积，激光导入肾下极，胶凝技术

▶▷ URS在上尿路TCC的应用  

在过去二十年，输尿管活检变得越来越重要，正确的病理学特征对诊断以及选择内镜治疗的患者至关重要[8,27,28]（图8）。对于乳头状病变，镍钛合金网篮能够获取良好的组织学特征。对于＞1cm的肿瘤和多灶性肿瘤，甚至可以通过激光切除。

图8：上尿路肿瘤的活检和烧灼

▶▷ URS的特殊用途  

软性输尿管镜已被用于治疗肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管/PUJ狭窄[29-31]。F-URS进入肾盂识别出囊肿，激光切开囊肿并引流[29]（图9）。切开囊肿后将输尿管支架管放入囊肿内，并在4周后取出。处理肾盏憩室时，在透视引导下注射对比剂靛蓝胭脂红以确认憩室颈部。用生理盐水灌洗集合系统后，可以在内窥镜下观察到憩室中染料的渗漏，再通过激光切开憩室颈部[14,24]。处理输尿管狭窄时，需要进行定位并切开全层直至脂肪。为避免损伤血管，近端狭窄应切开外后方管壁，远端狭窄应切开正前方管壁[30,31]（图9）。

图9：肾盂旁囊肿、肾盏憩室和输尿管狭窄的治疗

【参考文献】

1. Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol 1964;91:110-4.

2. Bagley DH. Ureteral endoscopy with passively deflectable, irrigating flexible ureteroscopes. Urology 1987;29:170-3.

3. Rukin NJ, Siddiqui Z, Chedgy E, et al. Trends in Upper Tract Stone Disease in England: Evidence from the Hospital Episodes Statistics (HES) Database. Urologia Internationalis 2017;98:391-6.

4. Ishii H, Couzins M, Aboumarzouk O, et al. Outcomes of systematic literature review of Ureteroscopy for stone disease in the Obese and Morbidly Obese Population. J Endourol 2016;30:135-45.

5. Somani BK, Robertson A, Kata SG. Decreasing cost of Flexible ureterorenoscopic procedures: Cost volume relationship. Urology 2011;78:528-30.

6. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complications associated with ureterorenoscopy (URS) related to treatment of urolithiasis: The Clinical Research Office ofEndourological Society URS Global Study. World J Urol2017;35:675-81.

7. Somani BK, Dellis A, Liatsikos E, et al. Review ofdiagnosis and management of Urolithiasis in Pregnancy:An ESUT practical guide for Urologists. World J Urol2017;35:1637-49.

8. Villa L, Capitanio U, Haddad M, et al. Whichpatients with upper tract urothelial carcinoma can besafely treated with conservative treatment by flexibleureteroscopy with Holmium: YAG laser photo ablation?Long-term results from a high-volume institution. JUrol 2018;199:66-73.

9. Tsivian A, Tsivian M, Stanevsky Y, et al. Routine diagnosticureteroscopy for suspected upper tract transitional-cellcarcinoma. J Endourol 2014;28:922-5.

10. Geraghty RM, Ishii H, Somani BK. Outcomes of flexibleureteroscopy and laser fragmentation for treatment oflarge renal stones with and without the use of ureteralaccess sheaths: Results from a university hospital with areview of literature. Scand J Urol 2016;50:216-9.

11. Traxer O, Wendt-Nordahl G, Sodha H, et al. Differencesin renal stone treatment and outcomes for patientstreated either with or without the support of a ureteralaccess sheath: The Clinical Research Office of theEndourological Society Ureteroscopy Global Study. WorldJ Urol 2015;33:2137-44.

12. De Coninck V, Keller EX, Rodríguez-Monsalve M, etal. Systematic review of ureteral access sheaths: facts andmyths. BJU Int 2018;122:959-69.

13. Anbarasan R, Griffin S, Somani BK. Outcomes and longterm follow-up with the use of ureteral access sheath(UAS) for paediatric ureteroscopy and stone treatment:Results from a tertiary endourology centre. J Endourol2019;33:79-83.

14. Doizi S, Traxer O. Flexible ureteroscopy: technique, tipsand tricks. Urolithiasis 2018;46:47-58.

15. Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation andclassification of ureteral wall injuries resulting frominsertion of ureteral access sheath during retrogradeintrarenal surgery. J Urol 2013;189:580-4.

16. Whitehurst LA, Somani BK. Semi-rigid ureteroscopy:indications, tips and tricks. Urolithiasis 2018;46:39-45.

17. Veneziano D, Ahmed K, Van Cleynenbreugel BSEP, et al.Development methodology of the novel Endoscopic stonetreatment step 1 (EST s1) training/assessment curriculum.J Endourol 2017. [Epub ahead of print].

18. Whitehurst L, Jones P, Somani BK. Global mortalityof kidney stone disease over the last two decades. Asystematic review of literature. World J Urol 2018. [Epubahead of print].

19. Whitehurst LA, Somani BK. Perirenal haematomaafter ureteroscopy: A Systematic review. J Endourol2017;31:438-45.

20. Proietti S, Dragos L, Somani BK, et al. In vitrocomparison of maximum pressure developed by irrigationsystems in a kidney model. J Endourol 2017. [Epub aheadof print].

21. Zilberman DE, Lipkin ME, Ferrandino MN, et al. Thedigital flexible ureteroscope: in vitro assessment of opticalcharacteristics. J Endourol 2011;25:519-22.

22. Kronenberg P, Somani B. Advances in lasers for thetreatment of stones – A systematic review. Curr Urol Rep2018;19:45.

23. Pietropaolo A, Jones P, Whitehurst L, et al. Role of'dusting and pop-dusting' using a high-powered (100W) laser machine in the treatment of large stones (≥15mm): prospective outcomes over 16 months. Urolithiasis2019;47:391-4.

24. Somani BK, Aboumarzouk O, Srivastava A, et al. Flexibleureterorenoscopy: Tips and tricks. Urol Ann 2013;5:1-6.

25. Haddad M, Emiliani E, Rouchausse Y, et al. Impact of thecurve diameter and laser settings on laser fiber fracture. JEndourol 2017;31:918-21.

26. Cloutier J, Cordeiro ER, Kamphuis GM, et al. The glueclot technique: a new technique description for smallcalyceal fragments removal. Urolithiasis 2014;42:441-4.

27. Breda A, Territo A, Sangueloce F, et al. Comparison ofbiopsy devices in upper tract urothelial carcinoma. World J Urol 2019;37:1899-905.

28. Rai BP, Shelley M, Coles B, et al. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUTTCC): a systematic review. BJU Int 2012;110:1426-35.

29. Mao X, Xu G, Wu H, et al. Ureteroscopic management of asymptomatic and symptomatic simple parapelvic renal cysts. BMC Urol 2015;15:48.

30. Elmussareh M, Traxer O, Somani BK, et al. Laser Endopyelotomy in the Management of Pelviureteric Junction Obstruction in Adults: A Systematic Review of the Literature. Urology 2017;107:11-22.

31. Lucas JW, Ghiraldi E, Ellis J, et al. Endoscopic management of ureteral strictures: an Update. Curr Urol Rep 2018;19:24.

编辑：张越然

审核：郭涛