近期高分文献----Anesthesiology Apr2022摘录

2022
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σ2 受体是哺乳动物σ膜蛋白的一种亚型,在内质网中起调节固醇转运体 NPC1 的作用。

本文由“看麻醉"授权转载

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01

院外无st段抬高心脏骤停后的冠脉造影

N Engl J Med 2021; 385:2544–53. PMID: 34459570.

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即使采用高质量的复苏,院外心脏骤停后的死亡率仍然很高。院外心跳骤停高达60%的原因是急性冠状动脉综合征,与st段抬高有关,可能获益于早期冠状动脉造影。然而,对于没有st段抬高的患者,早期冠脉造影的益处尚不清楚。这项开放标签试验纳入年龄大于30岁没有st段抬高的院外心脏骤停患者,随机进行早期冠脉造影和选择性延迟冠脉造影。对至少有一条冠状动脉闭塞的患者进行血运重建。主要结果是30天全因死亡率。最终纳入2016年11月至2019年9月在德国和丹麦的31个医疗机构就诊的554例患者(中位年龄70岁,30%为女性,38%有冠心病病史)。早期造影组(n = 265) 96%的患者在2.9小时(中位时间)后进行血管造影,其中37%需要血运重建。延迟组(n = 265) 62%在47小时(中位时间)后进行血管造影,其中43%需要血运重建。早期造影组和延迟造影组30天死亡率分别为54%和46%,没有显著差异。  

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

02

阿司匹林用于COVID-19住院患者:一项随机、对照、开放标签、平台试验

Lancet 2022; 399:143–51. PMID: 34800427.

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COVID-19住院患者发生血栓事件的风险增加。阿司匹林对COVID-19患者的作用是不确定的。这项随机、对照、开放标签、平台试验(RECOVERY)在英国的177家医院比较几种治疗方法与常规治疗对COVID-19住院患者的作用。在本文汇报的这一部分,患者随机分为阿司匹林组和常规治疗组,阿司匹林组出院前每天口服阿司匹林,150mg,1/日。97%的受试者均进行基于肝素的血栓预防措施。主要结果是使用意向治疗分析的28天死亡率。最终纳入2020年11月至2021年3月的14892名患者,随机分为两组,常规治疗+阿司匹林(7351人)和只进行常规治疗(7541人)。两组28天死亡率没有差异,达到有创机械通气或死亡的复合终点也无显著差异。但是使用阿司匹林与较少的血栓事件相关和较多的大出血事件相关。  

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

03

2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南摘要

Circulation 2022;145:e4–e17. PMID: 34882436.

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这份摘要列出了2021年ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南中的前10条目,该指南提供了大量文献更新,并正式废除了之前的三个指南(2011年经皮冠状动脉介入治疗[PCI], 2011年冠状动脉旁路移植术[CABG], 2015年st段抬高心肌PCI梗塞[STEMI]指南),包括其他三个指南(2013年STEMI指南,2014年非STEMI指南,2012年稳定型缺血性心脏病)。  

1、 冠心病(CAD)患者有关冠状动脉血运重建的治疗决策应基于临床指征,而不考虑性别、种族或民族,因为没有证据表明某些患者获益比其他患者获益少,必须努力减少医护差异。

2、 在考虑进行冠状动脉血运重建的患者中,如果最佳治疗策略尚不明确,建议采用多学科心脏团队的方法。治疗决策应该以患者为中心,考虑患者的偏好和目标,患者参与决策。

3、 对于有左主干显著疾病的患者,有创血运重建相对于药物治疗可提高生存率。对中低复杂的CAD,与药物治疗相比,经皮血运重建是改善生存的一个合理的选择, 左主干病变同样适合外科或经皮血运重建。

4、 当前研究的最新证据补充了关于稳定的缺血性心脏病、正常左室射血分数和三支病变CAD患者血运重建的降低死亡率的证据。外科血运重建术对提高生存率可能是合理的。经皮血运重建术的生存益处尚不确定。血运重建的决策基于疾病的复杂性、治疗技术可行性和心脏小组的讨论。

5、 对于仅次于前降支狭窄的第二大重要血管的搭桥,桡动脉用作搭桥血管优于大隐静脉。有点包括通畅度更好,心脏不良事件更少,生存率更高。

6、 推荐使用桡动脉进行急性冠脉综合征和缺血性心脏病患者的介入手术,其出血和血管并发症的发生率低于股动脉。ACS患者桡动脉介入的死亡率低于股动脉。

7、 稳定性缺血性心脏病患者经皮血运重建后短时间双重抗血小板治疗能够降低出血风险是合理的。在考虑到复发性缺血和出血风险后,特定患者可以安全过渡到P2Y12抑制剂单药治疗,并在双抗治疗1- 3个月后停止阿司匹林。

8、 对于st段抬高型心肌梗死患者,建议对明显狭窄的非罪犯动脉进行分期经皮介入治疗(住院期间或出院后)以改善预后。首次经皮冠状动脉介入治疗时对非罪犯动脉的处理不太清楚,在无并发症的罪犯动脉血管重建术、低复杂性非罪犯动脉疾病和肾功能正常的稳定患者中可以考虑。相反,经皮介入非罪犯动脉对心源性休克患者可能是有害的。

9、 心脏团队的方法优化了糖尿病和多血管CAD患者的血运重建决策。糖尿病合并三支血管病变应行外科血运重建,如果不适合手术,可以考虑经皮冠状动脉介入治疗。

10、冠心病手术血运重建术患者的治疗决定应包括胸外科医师协会评分(Society of Thoracic Surgeons score)进行的手术风险计算。SYNTAX (Synergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery)评分在治疗决策中的作用不太清楚。

(Article Selection: BobbieJean Sweitzer, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

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04

气管插管探条和导丝用于危重患者首次插管成功的比较:随机临床研究

JAMA 2021; 326:2488–97. PMID:34879143.

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20%的危重患者急诊插管首次尝试失败,使患者面临严重的缺氧风险。这项多中心随机对照试验比较了使用探条和导丝在美国15个急诊科或重症监护室对重症患者进行急诊气管插管的效果。主要结局为首次插管成功,次要结局为严重低氧血症(最低氧饱和度小于80%)发生率和并发症。最终纳入1102例患者,随机分为探条组和导丝组,首次插管成功率分别为80%和83%,没有显著差异。严重低氧血症发生率分别为11%和9%,没有显著差异。食管插管、口腔或声门损伤或气胸等并发症也没有差异。    

(Article Selection: Beatrice Beck-Schimmer,M.D. Image: J. P. Rathmell.)

05

微创表面活性剂对呼吸窘迫综合症早产儿死亡或支气管肺发育不良的影响:一项随机临床试验

JAMA 2021; 326:2478–87. PMID: 34902013.

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目前对早产儿正在努力减少气管插管的需要,通过持续气道正压(CPAP)进行支持。外源性表面活性剂通常仅限于需要相对较高的吸入氧浓度(0.4到0.6)婴幼儿。这项前瞻性随机安慰剂对照研究旨在确定微创表面活性剂的作用(200mg/kg猪肺磷脂直接喉镜下细导管单次气管内给药)对CPAP压力5~8 cmH2O且需要大于等于0.3吸入氧浓度的呼吸窘迫综合症早产儿的作用。主要结局指标是死亡和(或)36周纠正月龄时生理性支气管肺发育不良的综合结果。最终纳入485名婴儿,两组主要结局没有差异(表面活性剂组44%,假对照组50%);36纠正周龄前的死亡率也没有差异。然而,表面活性剂组支气管肺发育不良的发生率明显较低。    

(Article Selection: David Faraoni, M.D.,Ph.D. Image: J. P. Rathmell.)

06

首次缺血性卒中后静脉溶栓减少痴呆发生率

Stroke 2021 Dec 30 [Epub ahead of print]. PMID:34965738.

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首次脑血管意外或卒中后,患痴呆症的风险加倍,因此高质量的卒中管理很重要。4.5小时时间窗内的静脉溶栓与缺血性卒中后功能预后改善相关,但对痴呆症风险的影响尚不清楚。本研究为实用性、回顾队列研究,纳入2003年7月至2013年3月安大略省卒中登记中首次出现缺血性卒中且既往无痴呆病史的患者 (n = 7072)。主要结局为卒中后1年的痴呆发生,次要结局包括卒中后5年和随访最终的痴呆发生。结果表明,静脉溶栓与卒中后1年的痴呆发生率降低24%相关(风险比0.76;95% CI, 0.58 ~ 0.97),且该关系在5年后及随访时间内仍然存在。

(Article Selection: Meghan Prin, M.D. Image: J.P. Rathmell.)

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07

左心耳封堵术与口服非华法林抗凝药物用于房颤治疗的4年结果对比

J Am Coll Cardiol 2022; 79:1–14. PMID: 34748929.

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左心耳封堵术作为非药物治疗越来越多地用于预防房颤患者的血栓并发症。这项在捷克共和国10个医院进行的非劣效性随机试验(PRAGUE-17)比较了非瓣膜性心房颤动患者左心耳封堵术与口服非华法林抗凝药物的复合结局(血栓事件、心血管死亡、临床相关出血、操作或器械相关并发症),共纳入402名患者。初步分析显示两组20个月时复合结局没有差异。平均随访3.5年,此时左心耳封堵术患者的主要结局不低于口服抗凝药患者 (亚分布风险比0.81;95% CI, 0.56 ~ 1.18;P =0.27;非劣效性P = 0.006)。左心耳封堵术患者的非操作性出血显著减少。

(Article Selection: David Faraoni, M.D., Ph.D.Image: J. P. Rathmell.)

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08

区域麻醉与全身麻醉对髋部骨折手术的老年患者术后谵妄发生率的影响:RAGA随机试验

JAMA 2022; 327:50–8. PMID: 34928310.

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老年髋部骨折患者术后常发生痴呆。区域麻醉和全身麻醉对其的作用是不确定的。这项临床试验纳入2014 年至 2018 年9家中国医院(温州医科大学附属第二医院、附属育英儿童医院牵头)的950     65   岁及以上需要手术干预髋部骨折的患者(之前患有或不患有痴呆症)。患者随机进行区域麻醉   (   蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或腰硬联合,均无镇静   ;   N = 476)   或全身麻醉   (   静脉、吸入或静吸复合麻醉   ;n = 474)   。主要结局是术后   7   天内的谵妄发生率(   DeliriumRating Scale-Revised-98   谵妄评定量表   (   修订   98)   评估严重程度   (   范围   0~39   ,   39   为最严重   )   。

两组主要结局无显著差异(区域麻醉组发生率   6%   ,全身麻醉   5%;P = 0.48)   ,谵妄评分分别为23分和24分,无显著差异。单次谵妄发作的发生率、活动抑制性谵妄的发生率、最严重疼痛评分、住院时间、30   天死亡率均没有差异。    

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: J. P. Rathmell.)

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09

肾交感神经活性在挥发性麻醉对肾排泄功能影响中的作用

Function 2021; 6:zqab042. https://doi.org/10.1093/function/zqab042

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在接受麻醉和手术的患者中,少尿是常见的,但其潜在原因还不清楚。了解麻醉和手术中少尿的发生机制可以预防急性肾损伤。这项研究验证了手术中尿量减少和肾排泄功能降低是由于肾交感神经活动增加的假说。在一项临床研究中,在尿道下裂手术(骶管阻滞/七氟烷)之前和术中测量8例男性儿科患者肾功能。

结果表明,尿流量减少(-65%),尿钠排泄减少(-49%),血浆肾素浓度升高,这些与肾交感神经活性升高一致,血浆精氨酸加压素没有增加。由于人类的肾交感神经活动不能直接测量,一项研究对清醒和七氟烷麻醉状态的绵羊进行肾交感神经活动的测定。与临床研究一致,与清醒状态相比,七氟烷减少尿量(-52%)和尿钠排泄(-85%),肾交感神经活动增加(爆发频率+105%,爆发发生率+51%)。肾脏去神经支配使肾血流量、尿量和钠排泄恢复正常,符合完整的肾神经介导七氟醚导致少尿的假设,而不是由于传统认为的精氨酸加压素释放或低血压。  

(Article Selection: Michael Zaugg, M.D. Image:J. P. Rathmell.)

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10

σ2受体的结构使生物活性配体的发现成为可能。

Nature 2021; 600:759–64. PMID: 34880501.

  28861654556995939     

σ2 受体是哺乳动物σ膜蛋白的一种亚型,在内质网中起调节固醇转运体 NPC1 的作用。它虽然普遍存在,但在增殖细胞、肿瘤和中枢神经系统中高表达,与癌症、疼痛、阿尔茨海默病和精神疾病有关。本研究确定该受体的分子结构及其与罗哌酮、PB28  、胆固醇等配体的关系。    

(Article Selection: Jamie Sleigh, M.D. Image:Cartoon of NMDA receptor, C22H31NO2, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons.)

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11

比较美国退伍军人事务部和私营医院非心脏手术围手术期的结果

JAMA Surg 2021 Dec 29 [Epub ahead of print]. PMID:34964818.

  97861654556996415   

国会最近提高了退伍军人接受非退伍军人事务部(VA)手术治疗的能力。然而,最近缺乏比较非退伍军人医疗与退伍军人医疗质量的数据。使用退伍军人事务部外科手术质量改进程序(VASQIP)和美国外科医生学会国家外科质量改进计划(NSQIP)数据,纳入2015年至2018年3910752例手术,比较退伍军人医院与私营医院非心脏手术后30天死亡率(主要结局)和抢救失败的情况(并发症后的术后死亡,次要结果)。VA外科医疗的围术期死亡率和抢救失败比例更低。  

(Article Selection: Martin J. London, M.D.Image: Adobe Stock.)

12

大麻中萜烯的镇痛作用

Pharmacol Rev 2021; 73:98–126. PMID: 34663685.

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四氢大麻酚和大麻二酚是研究最多的大麻的两种成分,其花叶还含有近500种其他化合物。其中大约150种是萜烯,这些化合物作为可能的镇痛药物再次受到关注。本综述讨论了几种萜化合物的抗伤害感受和抗炎作用,包括柠檬烯、芳樟醇、香叶醇等。    

(Article Selection: J. David Clark, M.D., Ph.D.Image: Adobe Stock.)

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END

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关键词:
麻醉,患者,治疗,血运重建,手术

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