侯立朝教授：麻醉119

麻醉119

厦门大学附属翔安医院（厦门大学医学中心）

侯立朝 

教授/主任医师 博导

一

麻醉需要“119”（火警）吗？ 

119，即消防报警电话，“1”在古代念作“幺”，它跟“要”同音，“119”就是 “要要救”，这是消防电话号码定为“119”的含义。“119”号码便于记忆，发生火灾时，想到“要、要、救”，以便联想到“119”拨消防报警电话。

麻醉不就是打一针吗？答案当然是否定的。麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。同时，麻醉也消除了人体对伤害性刺激的保护性反射，如逃避反射、呛咳反射、吞咽反射等对于维持正常呼吸和循环非常重要的反射。因此，麻醉后的患者无法保护自己，需要由经过良好培训的麻醉医师来守护。

临床麻醉的最大危险是麻醉医师认为麻醉不危险及科室没有普遍树立麻醉安全的意识。临床麻醉安全的核心指标是麻醉死亡及严重并发症发生率。

所以，四川大学华西医院刘进教授认为，临床麻醉质量控制的关键措施应包括如下10条：

• 普遍树立麻醉安全的意识；

• 严格的工作制度并认真执行；

• 主治医师负责制；

• 住院医师规范化培训；

• 充分的麻醉前准备；

• 建立与手术室相适应的PACU和ICU；

• 建立临床麻醉亚专业；

• 常规的临床病例讨论和建设学习型科室；

• 统一常用临床设备，配备和训练辅助人员；

• 避免疲劳麻醉。

安全是麻醉科医师永恒的主题。《孙子兵法·计》有言：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。但现阶段麻醉科医师仍存在一些现实问题，包括一线麻醉人员基本是“中初级水平”；所有医生的成长都有一个从不会到会、从低水平到高水平的过程；基层医疗机构麻醉水平参差不齐等。

制度化、程序化、简练化的麻醉策略？以下案例引人深思，如果有更细致的诊治、更有风险意识、且经验丰富的医护人员，是否可以避免此类悲剧？

• 病例：一个28岁“双胎”足月孕妇，“试管婴儿”“珍贵胎儿”，在某县级医生行剖宫产术。手术时间：晚上10点开始，手术结束已是12点后。术中出血近2000毫升，并输入库血，手术快结束、血压心率稳定后送回病房。

• 病房：---1个小时后，患者有烦躁、发冷的表现，值班护士来检查，发现阴道有血性液体流出，说回去上报值班医生；---又2个小时后，患者上述症状越来越严重，值班医生前来检查引导仍有活动性出血，嘱腹部加压处理；---又1个小时后，患者发生心脏停博。行心肺复苏抢救抢救10多个小时后仍不成功……

战争年代，我军“以少胜多”的作战原则是：敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追，游击战中操胜算；大步进退，诱敌深入，集中兵力，各个击破，运动战中歼敌人。作战原则朗朗上口，易于理解和执行。而“中风120”所推荐的“三步识中风，快打120”以及马武华教授提出的困难气道ABS流程也是遵从简练化、程序化的策略，以便于理解与实施。

二

“麻醉119”策略 

11：A~E 即ABCDE气道、呼吸、循环、内环境及全身检查、病因治疗

• 目标：维持氧合正常，维持器官灌注压正常，维持内环境正常，必要时全身检查，进行病因治疗；

• ABCDE是安全危机发生的首要措施，特别是ABC，可为患者争取时间和机会；如果效果不好，应尽快血气分析、全身检查，尽快开始病因治疗，为患者争取时间和机会；若病情反复，重复ABCDE。

9 ：IINTENSIVE CARE 加强监护

• 目标：（1）通过对“神志、呼吸、循环、氧合、体温及实验室检查项目、特殊检查项目”的监护，及时发现问题，及时启动ABCDE，并评估上述干预的有效性。

• （2）加强监护是ABCDE成功的关键，没有加强监护，就不可能及时、及早发现危机情况；没有加强监护，就无法评估ABCDE的有效性和安全性。

（一）麻醉前“119”

《孙子兵法》曰，昔之善战者，先为不可胜，以待敌之可胜；有备无患；有备制人，无备制于人。为了安全，做好麻醉前准备非常重要，具体如下：

• 通过术前访视进行病情及围术期风险评估：麻醉前通过术前访视（了解病史、检查结果及患者对干预的反应），对病情及围术期风险做出评估。

• 麻醉决策：沟通手术医生、患者及家属，共同决策是否停手术或延期手术，必要时对基础疾病如糖尿病等进行治疗。

• 根据患者全身情况、手术要求、麻醉者本身技术熟练程度和麻醉设备水平制定麻醉方案，做好患者术前准备、麻醉用药和器械准备。

美国德克萨斯大学西南医学中心陶为科教授将麻醉前准备内容归纳为：

“MS MAID”：即Monitor（监护系统）；Suction（吸引装置）；Machine（麻醉机）；Airway（气道管理用品）；Intravenous path（静脉通道）；Drugs（急救用药、麻醉用药）。

《孙子兵法》有言，知彼知己，百战不殆。这句话应用于麻醉中给予我们哪些启示呢？当患者麻醉或手术中出现特殊情况时，我们应反思术前我们还忽略了哪些细节呢？如57岁男患，168cm/70kg，择期颈椎病前路手术，全麻诱导插管过程出现低血压、室性心动过速，需持续泵注大剂量去甲肾上腺素维持血压，需给予可达龙纠正室性心动过速。那么该患者为什么会出现难以纠正低血压及心律失常，术前还有什么情况我们不知道？

手术有大小，麻醉无大小。麻醉方案的制定应根据患者病情、手术要求、麻醉医生技术熟练程度和麻醉设备水平制订麻醉方案。

病例：患者王某某，男，87岁，慢阻肺急性加重3月1日入我院呼吸科。经治疗呼吸困难症状缓解，患者腹胀、肠梗阻，CT提示结肠肝区占位，拟行回肠造瘘术。患者平时活动量尚可，肺功能检查提示重度混合性通气功能障碍，弥散量重度降低，气道阻力增加。心电图提示频发室早，心脏彩超尚可EF58%。麻醉老师拟实施腰硬联合麻醉。

• 入室后吸氧状态下SpO2 98%，L3-4腰麻0.5%罗哌2.2ml，T12-L1硬膜外置管，测平面T8，平卧状态稍有呼吸困难，予以抬高床头。手术开始麻醉效果好，血压血氧稳定，当外科医生把胀气的肠管拉出腹腔时患者诉呼吸困难，脉氧下降至87%。立即加全麻：给予面罩加压辅助通气，瑞马唑仑3mg，阿芬0.5mg，罗库50mg，气管插管全麻。小剂量去甲肾上腺素泵注维持血压，顺利完成手术，术后送ICU。

麻醉医师三大任务是让患者舒适、无痛；为手术提供良好条件；保障手术患者围术期安全。

1. 让患者舒适、无痛

麻醉深度的监测和调控：

• 神志、呼吸、循环、氧合、体温、实验室检查项目及特殊检查项目；

• 麻醉气体浓度监测、BIS监测；

• 麻醉深度：“术中知晓”说明病人的意识并未完全消失。“眼泪汪汪”为浅麻醉的表现，而角膜干燥无光为麻醉过深的表现。“循环的稳定性”仍为判断麻醉深浅的重要标志，循环严重抑制多为麻醉过深，心率增快、血压升高多为浅麻醉的表现。

2. 为手术及有创诊疗提供良好条件

麻醉深度的监测和调控：

• 神志、呼吸、循环、氧合、体温、实验室检查及特殊检查；

• 麻醉气体浓度监测、BIS监测、肌松监测；

• 手术创伤大小影响麻醉深度：气管插管及创伤大的手术和诊疗操作需要较深的麻醉深度，而不需要气管插管的表浅手术则需要较浅的麻醉深度，大部分胸腹腔手术则需要提供肌肉松弛。

3. 保障手术患者围术期安全

• A（airway）气道、B（breathing）呼吸、C（circulation）循环和D（detection of blood gases）内环境，这四个方面的危象若处理不及时，可能立即引起心脏停搏，危及患者生命安全。所以ABCD危象的处理是首要任务，可预防、延缓生命危象的发生，或为生命危象的处理争取时间和机会。

• E（exposure）：全身检查有助于确定病因，争取尽快给予病因治疗，有助于解除生命危象。

• I（intensive care）：通过对神志、呼吸、循环、氧合、体温及实验室检查项目、特殊检查项目的加强监护，可及早发现上述危象，及时实施ABCDE；对ABCDE干预的有效性进行评估，有助于及时调整干预措施，有助于尽快解除生命危象，或为危机处理争取时间和机会。病情反复时，再次实施ABCDE。

（二）麻醉中“119”

心脏停搏是围术期的恶性事件，需要我们居安思危，重视心脏停搏高危因素的早识别和快速有效处理。

众所周知，肝脏的血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。厦大翔安医院已经完成非体外循环转流下116例肝移植，共发生术中心脏停搏2例。新肝开放后带来的挑战包括高钾血症、酸中毒、低体温等，类似体外循环中使用的“高钾停跳液”。

该患者抢救近40min后，体温回升至34℃以上，血气提示：pH7.32，K+ 7.5mmol/L，Ca2+ 1.2mmol/L，此时按压血压达到150mmHg以上。马上再次给予肾上腺素1mg，给予第4次电除颤，终于恢复窦性心律。术后患者恢复很好，随访到现在已有一年多了。

第2例“心脏停搏

男性60岁，159cm/59kg，酒精性肝硬化、肝衰竭，“供肝偏大”

• “新肝开放”前：加强保温措施（保温毯、快速输液输血加温、腹腔灌注温热盐水）、维持基础血色素水平和内环境稳定。

• “新肝开放前”自门静脉放血350ml，给予去甲肾上腺素维持血压，并开始缓慢推注5%碳酸氢钠60ml。

• “新肝开放”即刻：开放前，停止加速输液输血。开放后即刻心脏停搏至少10秒以上，之后心率20次/min左右，马上开始胸外心脏按压，间断推注肾上腺素20微克。不到1min，心率升至50以上，窦性心律，继续泵注去甲维持MAP不低于70mmHg，此时体温降至34.2度，马上腹腔灌入温热盐水。动脉血气分析结果（pH 7.33， BE -3.5，Ca2+ 1.05），再次给予碳酸氢钠50ml、钙离子1.0g，给予速尿20mg，快速输入加温血液制品100ml/min。30min后血液温度升至35度以上。

以上两例肝移植术中出现心搏骤停，值得我们思考，对患者术中可能出现的情况进行预判，防患于未然，同时及时对病情进行再评估，及时调整复苏措施，这是抢救取得成功、减少心脏复苏后严重并发症发生的关键。

气道通畅，呼吸正常，氧合正常非常重要!

病例：42岁男性，全麻下外伤性肝破裂修补术后，苏醒拔管后生命体征正常。几分钟后突发严重低血压，心率过速，几次推注去甲10、20微克，血压心率反应不好，动脉收缩压进一步降低到50mmHg，心率也降至30次/min，脉搏氧饱和度90%。

• 见患者神情淡漠、反应迟钝、呼吸微弱，马上给予面罩紧闭纯氧辅助呼吸，加快输液，再次给予去甲20微克，10秒后收缩压回升到70mmHg以上，心率回升到90次/min。

• 睑结膜苍白，马上行动脉血气，提示血色素11.2g/dL。请外科会诊，“腹腔内出血”？马上再次行全麻下剖腹探查术，腹腔内积血超过2000ml。十几分钟后再次动脉血气，血色素6.2g/dL。

通过以上两例大出血后心脏停搏或严重低血压、心动过缓的病例，我们可以总结出：要恢复循环稳定，必须首先维持好气道通畅，维持呼吸正常和氧合正常，所以复苏措施是ABC、而不是CBA的顺序；同时，加强监护、及时发现、及时病情再评估是关键。

这是一个30年前的抢救病例。患者出现苏醒期躁动，年轻的侯立朝医生当时考虑疑似中毒性休克，应补充血容量，改善微循环。通过加强监护，发现患者瞳孔散大；继续呼吸机支持、快速补液、输血、快速滴入甘露醇250 ml+速尿20 mg。在给予甘露醇后患者瞳孔逐步恢复正常，2个小时后患者完全苏醒，拔出气管导管后安返病房，随访无后遗症。

熊利泽教授认为，休克复苏目标应包括以下四个方面：

（1）恢复有效循环血容量；

（2）恢复机体携氧能力；

（3）恢复内环境稳定；

（4）纠正凝血功能障碍。

进行复苏，应首先注意维持气道通畅，维持呼吸和氧合正常；循环处理，应以维持器官灌注压为目标。容量复苏措施：快速补液，首选去甲肾上腺素，过敏性休克时首选肾上腺素；同时应该注意代谢性酸中毒、高乳酸血症、尿少等容量不足的指标。

如遇到病情反复，再次启动ABCDE，加强监护是保障。

 该患者疑似过敏性休克所致低血压，在我们及时处理后，患者血压回升。而且血压恢复后的动脉血气分析结果没有酸中毒和电解质紊乱的发生，这说明及早发现、及时有效抢救的重要性。

对于肾脏移植麻醉，移植肾血管吻合完成后，开放肾静脉、肾动脉前，需要使用多巴胺维持较高水平的血压，以维持肾脏血流灌注。此时，如果升压效果不好，怎么办？当心血管对干预反应不敏感时，除了加大药物干预力度外，还应尽快做动脉血气分析，然后根据血气结果，纠正存在的低血色素、酸中毒、高钾血症、低钙血症、低血糖等异常。往往在酸中毒和高钾血症等紊乱被纠正后，机体心血管系统对多巴胺所致的升压反应也就正常了。

下面一例肝移植病例，患者术中出血量近20000ml，输血达18000ml，输血速度跟不上出血速度时，我们及时泵注去甲肾上腺素，并实时处理并发的内环境紊乱，使患者最终转危为安。

该肝移植大出血患者“119”策略总结：

• 加强监护；及时跟踪手术进度；首先注意维持氧合正常；

• 做好快速输液输血准备（加温）；

• 以维持好灌注压为复苏目标导向，及时给予去甲肾上腺素（间断推注，持续泵注，总用量80mg）；严重低血压时给予适量肾上腺素；血气分析指导下，及时纠正内环境紊乱；

• 及时申请库血；做好自体血回输准备（排除肿瘤后回输自体血3100毫升）；及时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、VII因子。

• 与手术医生保持沟通，多次紧急时请手术医生放缓手术进程（其实手术越慢，出血越多，除非血压极低时才提出)。

• 团队力量：除3位麻醉医生外，动员外科医生、手术护士参与抢救。

以下一例病例为麻醉苏醒期出现恶性高血压、伤口渗血增多及苏醒延迟：

（三） 麻醉后“119”

此例颈椎病术后发生低钾血症，可能脊髓损伤所致，这也是部分脊髓高危截瘫患者发生电解质紊乱的重要原因。如果术后患者由拥有麻醉监护素质的专业人员给予“加强监护”的话，就会及时发现问题并及时请示上级人员，及时给予ABCDE，给予快速有效处理，并在加强监护的保障下避免病情进展到不可收拾的地步。这说明，术后患者同样需要“麻醉119”。这就是建立“麻醉ICU”的依据所在。

三

总结 

1. “麻醉119” 策略

11即 A~E（ABCDE）气道、呼吸、循环、内环境环境及全身检查、病因治疗；

9即I，INTENSIVE CARE加强监护。

2. 提出“麻醉119”的意义:

第一，提示“麻醉工作是高风险的”。居安思危，警钟长鸣。“手术医生治病， 麻醉医生保命”。第二，119的实施：一方面重视手术患者无痛舒适的需求，重视外科医生对手术条件的需求；另一方面，遇到异常情况及病情反复时，要马上从ABCDE开始，加强监护是保障，即“119”=“要要救”。

3. 如何成为一名好麻醉医生?

兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。俗话说，不想当元帅的兵，不是好兵。而当“好兵”的诀窍是“实践、认识、再实践、再认识，这种形式，循环往复以至无穷，而实践和认识之每一循环的内容，都比较地进入到了高一级的程度。”

侯立朝教授

现任厦门大学附属翔安医院（厦门大学医学中心）麻醉手术科主任，主任医师、教授、博导。教育部高等学校麻醉学专业教学指导分委员会委员。福建省引进在厦高层次人才。

从事麻醉学、重症医学临床教学科研工作30年以上，目前主要研究方向：重症疾病神经免疫炎性损伤机制及防治研究、围术期脏器功能保护研究。已主持3项国家级课题和3项省部级课题，获2项省部级科技奖。共发表论文140多篇，其中第一作者/通讯作者68篇。发表SCI论文45篇，其中第一或通讯作者25篇。已指导毕业的硕士生19名、博士生4名，其中1名硕士生的毕业论文被评为“2010年全军优秀毕业论文”。