消化病学 | 肝胆胰外科应努力达到“四标”

肝胆胰外科手术解剖结构复杂、手术技术要求高、手术操作难度大，例如胰十二指肠切除术、肝门部胆管癌根治术、半肝切除术和顺行模块化胰脾切除（RAMPS）等手术，手术的具体步骤、切除和清扫的范围、解剖结构的变异，均为长期困扰初学者并制约手术熟练度和流畅度的要点和难点问题。

为了更好地规范手术的实施，更好地完成不同解剖变异条件下的复杂肝胆胰手术，解放军总医院第一医学中心刘荣教授与解放军总医院第三医学中心刘渠教授总结了长期手术经验，提出了“四标手术”这一肝胆胰外科新目标，即定标、寻标、校标、优标，并就《肝胆胰外科应努力达到“四标”》一文发表于《中华医学杂志》，希望通过“四标手术”的推广和应用能够提高肝胆胰外科术者对于手术的理解，实现手术的规范化和模式化，最终让患者能够从高质量和高标准的手术中获益。

参考文献截图

一、定标

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定标，即确定手术的解剖标志。

通过这一步能够标定手术整体的切除范围，并且能够使得解剖标志如同路标，可指引手术的进行，起到导航的作用。然而，这是要建立在对解剖结构的熟悉和对肿瘤生物学行为的充分了解的基础上，才可实现。

首先，肝胆胰脏器及周围的动静脉结构及淋巴结分布相对复杂，而且经常会出现血管发出和走形的变异，术者需要通过学习和术中经验的总结来熟悉手术相关的解剖及其可能出现的变异类型。

其次，对于恶性肿瘤的根治性切除，还会涉及到淋巴结清扫的问题。

所以，术者需要根据肿瘤淋巴回流的特点及侵袭性，来制定合理的清扫范围，并根据清扫范围来确定周围的解剖标志。

以RAMPS手术为例，该手术是针对胰体尾癌治疗提出的术式。该术式能够通过从右向左的方式切除肾前筋膜，能够很好地显露肠系膜上动脉和腹腔干，从而提高了胰体尾癌的R0切除率和淋巴结清扫数目。

然而，该术式需显露腹腔干和肠系膜上动脉等重要血管，要向后方切除肾前静脉甚至左侧肾上腺，而且淋巴结清扫的范围并未做规范的描述。因此，对于外科医生来讲，这是较为复杂、困难的手术方式，很少有采用微创手术的方式来完成RAMPS手术的报道。

笔者在2020年提出了机器人下“上翻式”的胰脾切除法，确定了以下5点解剖标志。

1.膈肌角为切除上界。

2.左肾静脉、空肠第一支动脉和胰十二指肠下动脉为下界。

3.胃十二指肠动脉、胰腺断端、门静脉和下腔静脉为右侧边界。

4.左侧腹壁为左

侧边界。

5.腹主动脉、下腔静脉、膈肌角和左肾的表面为后侧边界。

通过确定上述解剖标志，从而确保了足够的切除和清扫范围。

二、寻标

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寻标即寻找解剖标志。

在手术过程中，第一步确定的这些解剖标志并非会轻易地暴露在术区，而是需要术者通过游离、解剖、清扫等外科技术来层层显露，并最终寻找到这些解剖标志。

其实，寻标的过程正是手术切除的过程。当确定的标志在手术中被一一寻找到，并显露出来的时候，需要切除的器官、组织和淋巴结都已经被切除完毕，完整的切除过程便已经完成。

因此，寻标不是简单地找到这些解剖标志，而是需要运用娴熟的外科技术，通过特定的手术流程来逐步寻找这些标志，并使其一一显露。这里所提到的手术流程即手术的入路，包括了通道建立、路径流程选择、目标显露在内的一系列手术策略和规划。正确的寻标方法不仅能够让手术更加流畅，减少手术时间和术中出血，减轻医源性损伤和并发症，还能够简化手术步骤，便于手术的实施与推广，起到事半功倍的效果。

以机器人胰十二指肠切除为例，笔者根据微创手术的视野和操作特点提出了钩突先行的寻标方法。

1.首先要寻找并显露肠系膜上静脉，从而来评估胰头肿瘤前方的可切除性。

2.然后游离结肠肝区，做扩大的Kocher切口，评估肿瘤与肠系膜上动脉之间的关系。

3.在离断空肠后，利用微创手术由下向上的视角，采用钩突先行的方法，优先暴露并离断胰腺钩突。

4.紧接着离断远端胃并于门静脉前方离断胰腺颈部。

5.解剖肝十二指肠韧带，寻找肝总动脉，并沿肝总动脉向肝侧游离，解剖出胃十二指肠动脉并离断。

6.切除胆囊并于肝门处离断胆总管。

7.围绕肝固有动脉及门静脉，完成肝门部淋巴结的清扫。

通过以上寻标方法，能确保足够的切除和清扫范围。

三、校标

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在寻标过程中，常常会由于解剖变异、视角变化等内外在因素，导致寻标的过程出现偏差，需要对找到的相对固定的标志点进行校正，这就是校标。

校标可以根据术前的影像学资料，结合术中已经找到的重要解剖标志来调整下一步手术的入路和方向，也可以利用术中超声、三维重建甚至3D打印模型来进行校标。特别是肝脏手术，因为肝脏是实体器官，其内部的管道结构无法在直视下看到，因此手术过程中的校标就显得尤为重要。

例如在半肝切除的过程中，有时切面上会遇到一支较粗的肝静脉，开始可能会认为是肝中静脉，随着继续沿静脉向头侧方向解剖，术中再根据肿瘤和静脉的位置关系，再去对照术前影像资料，就能判断出该静脉是肝中静脉还是前裂静脉或脐裂静脉，然后再以肝中静脉为标志去调整切面。当然，如果有术中超声的帮助，术者即可能够更方便地进行校标。

位于胰腺实质内的神经内分泌瘤剜除同样如此，在没有术中超声时，术者可以根据肿瘤和腹主动脉、门静脉及脾动静脉之间的位置关系来校正并确定肿瘤的准确位置。

此外，由于肝胆胰系统的解剖变异较多，特别是动脉、门静脉以及胆管的分支，术者还需要熟悉这些可能变异情况，才能在术中根据临床经验来随时校正手术的方向和入路。例如，发自肠系膜上动脉的右肝动脉，以及汇到左肝胆管的右前或右后胆管等解剖变异，如果术者只是按照标准的解剖位置来寻标，就会出现医源性的管道损伤。因此，在熟悉可能的解剖变异的基础上谨慎地校标就显得尤为必要。

四、优标

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随着定标、寻标、校标的不断完成，手术也在层层递进。

当术中制定的解剖标志都一一准确显露后，手术的切除过程就已经完成，实现了术前规划的完整肿瘤切除和淋巴结清扫。然而，手术的步骤、范围并非一成不变，而是随着术者对解剖的再认识、肿瘤生物学行为的进一步理解以及手术技术和器械的进步而不断改进和优化。

曾经有学者提出循肝中静脉的半肝切除，但是术中显露肝中静脉的方法比较困难，技术要求高，容易造成术中大出血。笔者认为下腔静脉的解剖恒定、易于辨认，且容易显露。由肝后下腔静脉、肝表面缺血线和下腔静脉至胆囊窝中点连线所形成的三角形平面，该平面内血管数量少，肝切面距离也最短，是右半肝切除理想的断肝平面。因此，笔者提出的循肝后下腔静脉的右半肝切除方法也是优标的体现。

再例如，RAMPS手术重新确定了更为广泛的切除和清扫范围，将腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、门静脉、左肾静脉都列为需要显露的解剖标志。随着Gerota筋膜和左侧肾上腺的切除以及腹腔干、肠系膜上动脉周围淋巴结的清扫，提高了胰体尾肿瘤的R0切除率和患者的生存获益。

同样，肝门部胆管癌的泰姬陵肝脏切除法只切除肝脏4b段、5段和尾状叶，而并非行半肝联合尾状叶切除，在实现胆管切缘阴性的肿瘤学目标的同时，尽可能地保留了更多的肝实质。因此，该术式在传统肝门部胆管癌根治的解剖标志基础上进一步优化，以显露左右肝动脉、门静脉、二级胆管分支、4a段右侧的中肝静脉以及下腔静脉为标志，来指引手术的顺利进行。

另外，随着微创手术的不断发展，特别是机器人手术系统的应用，在放大的视野、从下向上的视角和精细手术操作的促进下，推动了解剖标志优化和复杂手术简单化的进程。

五、小结

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总之，“四标手术”理念通过对手术重点解剖标志的标定、寻找和校正，规范了标准的切除范围和模式化的手术方式，将手术一步步分解开，更便于初学者理解手术过程和实施。另外，外科医生需要在熟悉解剖的基础上，保持与时俱进的思想，将“四标手术”的理念应用到肝胆胰手术中，这样有望能缩短术者的学习曲线，降低手术风险，让患者获得更好的治疗。

参考文献：刘荣，刘渠.肝胆胰外科应努力达到“四标” [J].中华医学杂志，2022，102（18）：1323-1325.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰 

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