瑞声音，佳病例 | 一例巨大动静脉畸形围术期大出血病例

前言

液体治疗是麻醉手术期间维持患者生命体征稳定的重要措施，也是临床热门话题，其目的是维持机体有效循环血容量，维持脏器组织血液灌注和氧供。对于术中大出血或者潜在出血风险的患者，及时快速补充循环血容量更为重要。

本期病例由中国人民解放军联勤保障部队第904医院麻醉科王敏医生提供，一例巨大动静脉畸形围术期大出血病例，术中通过大量输注血制品、琥珀酰明胶和晶体液快速提高补充循环血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡，并成功抢救患者。

同时我们邀请了中国人民解放军联勤保障部队第904医院麻醉科周脉涛教授作为点评嘉宾，带来该病例的精彩点评。

病例提供者

王敏

联勤保障部队第904医院

麻醉科

病例简介

01、患者概况：

男，12岁，160cm，60kg。四肢抽搐查因发现颅内占位3天余。于2022.3.29因无明显诱因四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，牙关紧闭，持续10min，查头颅ct显示右额部动静脉畸形可能性大。无特殊既往史。

02、辅助检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸14次/分，血压135/86mmHg；

神志清楚，GCS15分，问答切题，查体合作；四肢肌力V级，肌张力正常；

心肺腹未查及明显异常；

头颅检查：头颅检查出巨大额叶动静脉畸形；

检验检查：血常规、血生化、凝血功能均正常，术前Hb13.8g/l、红细胞压积40.1%，心电图正常，胸片结果均正常。

03、诊断：

“右额叶动静脉畸形”继发性癫痫，拟全麻下行“右侧额叶血管畸形切除术”。

04、麻醉及手术过程：

08：35 入手术室，心电监护。

08：50 麻醉开始，咪达唑仑2mg+依托咪酯18mg+舒芬25ug+罗库溴铵50mg，气管插管，随后行足背动脉穿刺测压，左侧股静脉穿刺置管输液，鼻温监测，保温毯保护体温。

10：10 手术开始。

手术开始前4h内患者血流动力学平稳，血红蛋白轻微下降。

手术开始6h后，止血困难、出血迅猛，循环开始有所波动，减小吸入麻醉药用量，间断推注间羟胺，小剂量泵注去甲肾上腺素0.1ug/kg*min，加快补液速度，开始输血，静脉用止血药苏灵2u。

手术开始14.5h时，血压进一步下降，心率逐渐升高至170，术中出血速度仍快，后血压骤降，心率逐渐减慢，有心脏趋于停跳危象。

抢救措施：

开放两侧股静脉通道快速输血、输液

曾三度心率从170次/分左右骤降至100次/分，即间断推注肾上腺素3mg

SBP<65mmHg时加大去甲肾上腺素浓度至原液，输入速度至45μg/kg*min

间断补充血制品组份（人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原、白蛋白各1支为一组），出血约500~800ml即使用1组

输注血小板

乌司他丁20万u

速尿20mg

纠正电解质平衡——高钾、低钙

5%碳酸氢钠纠正酸中毒（ph最低7.06、乳酸监测不出)

化验检查

05、容量管理：

出：患者术中总出血量8250ml，尿量3600ml；

入：输血：红细胞4700ml，血浆2600ml，冷沉淀9.75u，凝血酶原复合物600iu、纤维蛋白原 3g、白蛋白 80g、血小板50u，自体血2250ml；

输液：胶体液（琥珀酰明胶）4800ml，晶体液3300ml。

06、病例小结与治疗体会：

1、术中凝血、血常规的连续监测，指导凝血功能调整；

2、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、白蛋白药房可获取，应及早、足量补充；

3、自体血回输是关键环节之一；

4、去甲肾上腺素必要时可原液快速输注；

5、注重抗纤溶（氨甲环酸的早期应用）；

6、注意体温的保护；

7、大量失血时，琥珀酰明胶等凝血功能影响小，可能更适宜。

病例点评

周脉涛

联勤保障部队第904医院

麻醉/疼痛科主任

医学博士，主任医师，硕士生导师

原南京军区 “122工程” 人才

全军麻醉与复苏专业委员会委员

江苏省疼痛学会委员

江苏省疼痛医师学会委员

江苏省中西医结合学会常委

获军地科研项目6项；

在国内外学术期刊发表论文40余篇，

其中SCI和中华级论著6篇；

获军队和省级医学成果奖5项。

本例患者为巨大脑动静脉畸形，出血迅猛，出血量超8000ml，最低时血红蛋白仅47g/L，动脉血乳酸>15mmol/L，数次休克、面临心跳骤停，一度使用大剂量去甲肾上腺素（原液），并多次使用肾上腺素，紧急大量输注多种血制品和药物，手术历时20小时，终于把患者从死亡线救回，出室时容量、凝血等各项功能基本在接近正常范围。

术中大量失血，不仅要维持患者的血容量与携氧功能，还要维持组织灌注、凝血、渗透压等各项生理功能和脏器功能。除红细胞、血浆的补充、维持酸碱、电解质平衡、保持体温外，抗纤溶药减少出血量、蛋白酶抑制剂减少全身炎性反应综合征、抑酸药胃粘膜保护、早期利尿肾保护。血液回收不仅节省血源，在血源紧张时还可发挥至关重要的作用。

除血气外，血常规、凝血功能、及肝肾功能的术中检测也至关重要。大量失血患者除血红蛋白浓度下降外，白蛋白、纤维蛋白原和凝血因子也会出现快速下降，因而应该及时监测和补充。因这三种血制品可从药房获得，来源较易保证，宜尽早检测、及时补充。血小板在也应该在稍晚时及时检测及补充。

患者失血严重、低血压持续、心率从约150次/分迅速回落接近100次/分时，常预示心跳骤停即将发生，此时应即刻使用肾上腺素，而不应在心率低至60次/分甚至心跳停跳后再使用；大剂量、甚至超大剂量缩血管药，危急时是维持血压、维持心脑等重要脏器的灌注的最有限手段之一；我们曾多次在抢救顽固性低血压时使用去甲肾上腺素原液泵注，最高剂量达到50μg/kg/min。

大量失血而血制品尚未到位时，高剂量缩血管药+适当人工胶体可临时维持循环。对凝血功能和肾功能影响较小，使用量不受限的人工胶体可能更合适。

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