产房安全和医疗水平的风向标：孕产妇死亡率

本文由“无痛分娩中国行"授权转载  

如何衡量产房安全和医疗水平呢？孕产妇死亡率是一个风向标。

2008年，我应邀去北京考察2009年的无痛分娩中国行实施医院。当时，选了孕产妇死亡率作为讲课的题目。讲着讲着，下面听众开始交头接耳，心不在焉。放在今日的智能手机时代，恐怕大家都要溜号在手机微信上了。事后得知，在坐的很多同行们都多年没有遇到孕产妇死亡的情况，我所讲的离他们的临床实际好像挺遥远。突然我充满了对牛弹琴的无奈感！

当时为什么要讲死亡率？这对于满心期待学些临床知识和规范的医护人员显然无所助益。如果说是为了找死亡原因，用以借鉴，可那么罕见的事件，与我们的日常临床诊疗究竟有多大关系？有必要这样强调加以重视吗？殊不知，这是个围产医学的大问题。美国科罗拉多大学医学中心产科麻醉主任乔伊·霍金斯（Joy Hawkins, MD）教授和刚刚去世的、有美国“孕产妇死亡率研究教母”之称的产科辛西娅·简·伯格（Cynthia Jean Berg M.D., M.P.H）医生用了毕生的精力回答着这些问题。

现在回想起来，在当时国内许多人连椎管内分娩镇痛都未曾听闻过、产科麻醉学尚未萌芽之时，谈论这些确实可能太早。一直期待让我们的产科麻醉同行有较大较深的视野，明白产科麻醉正在面临和急需解决的问题，不要只为镇痛而镇痛，让分娩镇痛和现代产房管理（care bundles）“弯道超车”，一步到位！显然操之过急，不太受待见。真的是任重而道远！

十余年后的今天，不知道时机是否成熟？估计这个问题的答案不会是简单的是与否。这会随产科麻醉和围产医学的发展而改变。产科界可能会说：孕产妇死亡率确实不关麻醉科医生的事！普通麻醉科医生每天忙碌得不行，无暇去想，也无心去想。麻醉科学科带头人发现，这根本超出了麻醉专业范畴，如果以此申请研究基金或招收研究生，基本没戏。哪怕是写出了研究报告，都不知道往哪投。一位国家级的专家在背后不屑地说：那是什么玩意，分娩镇痛和孕产妇死亡率怎么扯也扯不到一起。当面只是客气地敷衍道，我们好多年没有见到死人了，大家对这个话题可能不感兴趣。

— 1 — 

孕产妇死亡率到底是否和麻醉科医生有没有关系？麻醉科医生在此起着什么作用？一位著名北京医院的产科主任回答说，“没有麻醉科医生怎么行？我们抢救时都有麻醉科医生在场，我也事后经常不忘感谢他们。”我听起来有如2008年启动无痛分娩前调研时听到的 “我们早有无痛分娩了！”的那种感觉，有些鸡鸭对话的味道。产科麻醉医生该做的事情，以我自己所在的美国大学医院为例，麻醉科有每个住院产妇的记录，所有孕产妇进产房时都会限时完成麻醉病史体检，不论是否对无痛分娩感兴趣，都有麻醉科的知情同意，以应对临床突发事件，保障她们平安度过“鬼门关”。

以下是昨天的麻醉交接班，我们日常临床的实际例子。

㈠  XX7房间，子痫前期伴重度表现患者，在分娩镇痛开始时，因为开放输液，出现了肺水肿，通过利尿后好转，现在不需要吸氧了。她的引产已经超过24小时，宫口还停留在 1 厘米，可能需要剖宫产结束分娩。她的硬膜外镇痛刚刚需要人工加药过，镇痛平面双侧上下分别在胸9和骶1水平；

㈡  XX1房间，硬膜外镇痛一直不满意，刚刚重新置管，需要在15－20分钟后随访一下，确定是否有效；

㈢  XX0房间，双胎产妇产痛还不明显，尚未置管。她要求使用硬膜外镇痛时不要太强。上次在其他医院的无痛分娩让她下肢不能动弹，她非常不喜欢。已经和她解释了几种常用的方法，她选择了不要初始剂量那种；

㈣  其他几位硬膜外都按照2小时一次查房，没有发现什么异常问题，疼痛指数都低于2／10。所有产妇或多或少有高危因素，不是超重BMI 过35的，就是子痫前期的。唯一尚未确定是否打无痛的是xxx房间，病史、体检、麻醉知情同意都已经搞定；

㈤  复苏室3床，刚刚出手术室，是一个即刻剖宫产患者，小孩和产妇生命体征都没有问题，产妇在即刻剖宫产开始那段有点惊恐，现在已平复。术后镇痛已经给了静脉酮咯酸（Ketorolac） 30 mg，硬膜外无防腐剂吗啡2 mg，硬膜外导管已经拔除，术后记录已经完成；

㈥  不久前出手术室的那位产妇是因子痫前期重症行紧急剖宫产，南美裔的，不会说英语，因为宗教原因拒绝输血，但不拒绝接受白蛋白和自体血回收输血。手术前血小板 150，合并有肝硬化腹水，手术中吸出2000 mL腹水，手术中出血 600 mL，使用的是腰麻。现在的问题是低体温，最低是34.2℃，可能是鞘内阿片诱导的低温症（Intrathecal Opioid–Induced Hypothermia）[1]。除了鼓风加热器，还给了低剂量的咪达唑仑（文献报道对鞘内阿片诱导的低温症有效），现在的体温升到了34.7℃。因为肝硬化，建议不用长效的劳拉西泮（lorazepam）。我刚刚改用了加热效果更好的手术室用鼓风加热器（Bair Hugger）。还缺术后记录。万一产后出血，可使用自体血回收，刚刚和相关人员交流过，他们需要10分钟左右才能到达现场，尽量提早通知。

㈦  刚刚进手术室那位也是一位子痫前期伴有重度表现的，高年资住院医师已经做好术前准备了，具体从他那获得病人信息。

这些患者中有没有人正受到死亡的威胁？试想一下，如果我们没有采用预见性医疗模式，依然只是传统的反应性医疗模式，我们对这里几位产妇不闻不问，等待她们出现问题时麻醉科再参与抢救，会有怎样的后果？

◾ 第一位：假如麻醉科产程中不参与，剖宫产时这位患者困难气道可能性比常人增长数倍，还可能出现严重肺水肿，到时再说的我们能否从容应对并影响结局？

◾ 第二位及其他几位重度肥胖患者，剖宫产的机会比一般产妇高，如果没有工作状态正常的硬膜外，遇到不能通气不能插管的情况，这不是死亡高危吗？

◾ 第三位和第五位产妇，或多或少带有些心理顾虑或问题，或许会延伸为产后精神障碍，我们能不能让这些止于萌芽状态呢？

◾ 第六位：肝功能衰竭使凝血因子数量减少，低体温使凝血因子功能受限，肝硬化脾亢加速了血小板的破坏，子痫前期重症加剧凝血功能障碍，偏偏又语言不通，还拒绝输血。如果事先没有充分良好的医患、各医疗部门之间的沟通协调，坐等大出血，又不能输血制品，到时怎么止血，挽救生命？

上述各个患者任何一点疏忽，都可能直接让其跨入鬼门关走上黄泉之路。我们把预见性医疗的理念融入普通日常的每一天，能使患者远离死亡，这是不是医学的进步？我们医护人员本身也减少了精神创伤。

— 2 — 

图 1. 麻醉在1846年开启现代医学时代后的临床实践历程[2]

大家对普通手术室需要麻醉科医生不会有异议，这多亏了早年麻醉科先驱的贡献【见下文链接1】。麻醉科已经从开始单纯的镇痛，到意识控制－镇痛－制动三大方面，从单纯手术麻醉，到手术前优化(Preoperative condition optimization and risk reduction)和手术后优化康复(Enhance Recovery after Surgery)，以及参与慢性医学状态(慢性疼痛，重症医学，临终关怀)医疗[2]，及至现在发展到了非手术室麻醉(Non-Operating Room Anesthesia， NORA)时代[3]。在美国非手术室麻醉的整体收益已经超过了传统手术麻醉。

对于产房来说，尽管英文名字依然还是”Labor & Delivery Rooms”，但内涵和以前的产房已不可同日而语。在转世纪之时，历史进入孕产妇死亡率“触底反弹”的阶段，传统产房、手术区域、重危产妇监护整合进化【见下文链接2】。无痛分娩中国行为了便于区分传统产房，采用了现代产房一词，使用了“跨学科临床细则实施矩阵”来对应翻译“care bundles”或“toolkits”，描述现代产房管理的模式。有些人将Levels of Maternal Care[4]等文献中的care bundles翻译成集束化管理[5]，toolkits译为工具包管理[6, 7]。无论何种翻译，我们是否明白其真实的背景、内涵、意义呢？在解读“现代产房”一词时，很多人联想到了现代化的产房硬件，三产程一室的家居式产房；再进一步的，可能想到多学科团队(multidisciplinary team，MDT)合作，也不过理解为能够随叫随到的会诊；当然令人困惑的还有“抢救时，到底应该听谁的？” 难道历来不是听专家领导的吗？但对现代产房医护人员来说，只能是“听病人的”。

我们怎么“听病人的”？其要点是，由现代产房跨学科团队(interdisciplinary team)对各项产房中可能发生问题，以患者为中心，循证医学为宗旨，周全、细致、全面合作制定出“跨学科临床细则实施矩阵(care bundles)”，并在临床实践中渐进完善。这与单学科的“指南(guidelines)”概念不同。跨学科临床细则实施矩阵需要解决所有可以预想到的临床紧急状况，预先讨论出有循证依据的、完整系统的多学科最佳对策，以避免目前的各自为政以及事到临头才找多学科会诊讨论如何诊疗的现状。无痛分娩中国行根据中国现状，出版了系列的“八字方针”，以解决目前各学科缺乏基于循证医学的临床规范、各医疗机构内部缺乏统一完善的跨学科临床实施细则的需求问题，并且通过学堂2.0平台贯彻和演绎，以期事半功倍，让母婴尽快受益于现代产房临床实践。

图2. 科内intradisciplinary－多学科multisciplinary－学科间crossdisciplinary－跨学科interdisciplinary－学科重组transdisciplinary五个近义词图解[8]

当然，和任何一个新生事物一样，现代产房的推广实施一定有很多困难或是障碍。无痛分娩中国行曾有个系列演讲年会，始于2009年的上海，后来延伸到了深圳、温州、石家庄、柳州。很多会议主办方顾虑大家对“现代产房”不了解，无兴趣参会，便没有大张旗鼓地以“现代产房”做会议的标题。到了2020年新冠大流行后，无痛分娩中国行开启了“现代产房学堂2.0”，采用点线网的线上线下交流，期待大家对现代产房的概念加深理解、学以致用，在各个学科共聚学堂的时刻不仅在各自专业上有所收获，同时促进不同学科间的交流理解和共识，促使大家形成一种意识：“这事我得学习一下，以便加强将来的跨学科配合”。如果按传统的学科分类，这些跨学科的内容往往被当作“不关我事”而不屑一顾。

和产房”管家“说我们需要共同合作解决问题本身就是一个极具挑战性的行为。这相当于和你临近部门同级同仁说，你难以独挑大梁，我要与你联手做，也要有领导权，荣辱与共。异议纷起并不令人意外，便有了来自助产同行的质疑：“是不是看中产房这块地方挣钱来了？” 产科同行心里也不服：“从来都是我让你干啥就干啥，你能开刀生孩子吗？” 麻醉科同行们则心虚无底：这明摆着是吃力不讨好的事。这个现代产房没有医院或学科带头人的高瞻远瞩是绝对不行的。这不，日本产科麻醉和现代产房没有能发展起来，产科医生自己做分娩镇痛【见下文链接3】，我的东京之行无功而返；宝岛产科界的合作方听说大陆产房产科和麻醉科联手后“抢班夺权”的情形后顾虑重重而作罢；无痛分娩中国行兄弟组织Kybele的2013年越南之行的结果是以“欢迎到越南来，请回家吧！”告终；本世纪前后的那波分娩镇痛热的退潮何尝不是这一“为镇痛而镇痛”思维运作的结果？即使在无痛分娩早已普及的西方国家，也并非所有人都搞得清楚。

现代产房不能起步的原因还远远不止这些。中国西部的某家著名医院给无痛分娩中国行闭门羹的主要原因竟是，产科同行听说无痛分娩会降低剖宫产率；印度7家医院的医疗集团合约谈了半年，最后未能签约也是因为类似问题。

— 3 —  

的确，在医疗群体中，每增加一个层面／专科的人员，所牵涉的管理代价纷繁复杂而庞大，这在管理学上已有定论。其中最为关键的是建立良好、通畅的交流渠道。这是有前车之鉴的。美国麻醉科医师学会医疗诉讼数据库研究中发现，因交流不畅导致的医疗诉讼并不少见[9]。因此，我们需要预见性地建立好机制，避免出现漏洞，也对现代产房建立过程中可能出现的工作效率和医疗安全不平衡予以改善。现代产房中的人员配置和交流也都是新生事物，有纰漏、有不尽人意、遭遇抵触都是可以预见的，与所在医院和地区接上“地气”也是必须的。中国如此，美国也不例外。

我们研究学习孕产妇死亡率及其它们的升降趋势，有利于我们有的放矢地全面规划和预见当前及其将来会遇到的问题，调整运筹学科战略战术。现代产房便是这种运作的产物。其实，这需要更早开始，美国加利福尼亚州在孕产妇死亡率上扬10多年后，开始了现代产房的运作，遏制了这种反弹。美国近十年来启动了现代产房规范，孕产妇死亡率趋于平稳是否得益于此尚无定论，有待进一步观察。这种观察便包括各家医院的贯彻实施情况。如果文字上的东西没有落实到临床实践中去，无异于纸上谈兵。

图 3. 全美与加利福尼亚州1999－2016年度孕产妇死亡率比较(注：跨学科临床细则实施矩阵在2008年前后启动）[10]

也就是说，现代产房中的跨学科临床细则实施矩阵的普及运作直接关系到孕产妇死亡率进一步降低和围产医学的进步，是我们即将面临的孕产妇死亡率反弹的战略部署。尽管西方国家也还在继续探索可行之路，中西方医护人员还没有全部想明白现代产房的意义，但要不要实施现代产房管理已经无可置疑。至于2008年那个晚上我有没有说明白，或有多少人听明白，都无从考证，但这已经不重要了。

参考资料

1

Hess PE, Snowman CE, Wang J. Hypothermia after cesarean delivery and its reversal with lorazepam. International journal of obstetric anesthesia. 2005 Oct 1;14(4):279-83.

2

Sessler DI. Long-term consequences of anesthetic management. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2009 Jul 1;111(1):1-4.

3

Lanahan JK, Desai SP. A history of non-operating room anesthesia (NORA). ASA Monitor. 2019 Nov;83(11):28-30.

4

American College of Obstetricians and Gynecologists. Levels of maternal care (Obstetric Care Consensus No. 9). Obstet Gynecol. 2019;134:e41-55.

5

李笑天, 顾蔚蓉.  子痫前期防治的集束化管理建议[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2022 (05)

6

The California Maternal Quality Care Collaborative：CMQCC Maternal Quality Improvement Toolkits， available at https://www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits. Accessed May 31, 2022.

7

保健专业协会; 国际妇产科联合会; 产科和妇科影响和变革领导力; 千年发展目标; 组织能力发展; 工具包. Andrews H, Perron L, Vander Plaetse B, Taylor DJ. Strengthening the organizational capacity of health professional associations: the FIGO LOGIC toolkit. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2013 Sep;122(3):190-1.

8

Choi BC, Pak AW. Multidisciplinarity, interdisciplinarity and transdisciplinarity in health research, services, education and policy: 1. Definitions, objectives, and evidence of effectiveness. Clin Invest Med. 2006;29(6):351-364.

9

Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Liability associated with obstetric anesthesia: a closed claims analysis. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2009 Jan 1;110(1):131-9.

10

The California Maternal Quality Care Collaborative：Maternal Mortality Ratio in U.S. and California, 1999-2016. Available at https://www.cmqcc.org/who-we-are. Accessed May 31, 2022.

中文引用｜胡灵群. 再回首｜产房安全和医疗水平的风向标：孕产妇死亡率. J NPLD-GHI. 2022 June 3;11(6):3.

英文引用｜Hu LQ. Labor epidural, or epidoula, or happidural? J NPLD-GHI. 2022 June 3;11(6):3.

图片版权声明：【本公众号使用的图片均来自于网络，版权属于原权利人所有，如有使用不当请与我们及时联系】

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。 

打赏