北京协和医院麻醉科诊疗常规：血管手术麻醉之大静脉手术

— 第七节 —

血管手术

麻醉

六、大静脉手术

（一）原发病介绍

大静脉疾病的病因复杂，除了恶性肿瘤导致大静脉阻塞外，静脉本身的炎性狭窄、血栓及先天性膈膜阻塞等，均可引起复杂的病理生理改变。根据阻塞的位置，大静脉疾病可分为上腔静脉综合征、下腔静脉综合征及布加综合征。

上腔静脉综合征主要是指上腔静脉梗阻后引起上半身静脉回流受阻、静脉压升高及侧支循环开放。70％以上为胸腔内恶性肿瘤压迫引起，多需放射治疗。上腔静脉本身先天性病变或炎症、血栓引起的往往病程较长，可通过手术治疗。躯干上部包括头、颈、面部出现水肿，严重时有进行性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸。急性上腔静脉完全梗阻可导致颅内静脉压升高，出现神经系统症状。

下腔静脉综合征是指下腔静脉肾静脉汇入处以下部分因梗阻而引起的一系列临床表现。若病变累及肝静脉或以上的下腔静脉，可出现布加综合征。下腔静脉综合征多由下肢深静脉或盆腔血栓向近侧发展引起，还可能有腹腔或腹膜后肿瘤、炎症粘连压迫下腔静脉导致。临床上常表现为下腔静脉所属区域肿胀、胀痛，同时下肢、外生殖器和肛门区浅静脉曲张。病变累及肾静脉时可导致肾变性综合征，表现为肾功能障碍、长期蛋白尿、全身水肿等。布加综合征是指肝静脉和（或）肝后段下腔静脉阻塞造成门静脉和（或）下腔静脉高压导致的一系列临床体征。临床表现包括腹水、黄疸、肝脾大、胸腹壁及椎管内静脉曲张和消化道出血等门脉高压症状。病程长的患者常伴有营养不良、恶病质及肝肾衰竭。外科手术可有效缓解阻塞。

（二）术前考虑

对上腔静脉综合征的患者需通过影像学了解阻塞部位。头颈部肿胀及气管黏膜水肿可能引起插管困难，术前应仔细评估呼吸功能，包括是否存在呼吸困难和胸水、肺功能及血气水平等，还应注意术前是否存在颅内高压症状。术前应了解拟行手术方式，以便选择正确合理的监测手段。

对布加综合征患者术前除了解静脉梗阻部位外，还应该对肝脏功能进行评估。如果伴发脾脏增大及脾功能亢进，术前常应适当准备浓缩红细胞及血小板，应警惕术中可能出现的凝血功能异常。长期大量腹水患者常造成慢性消耗及恶病质，术前改善营养状况并保肝治疗有助于改善预后。术前还应纠正电解质紊乱。

大静脉手术除常规监测外，还应包括动脉血压、上腔静脉及下腔静脉压监测和尿量监测。但需注意上腔静脉综合征的患者静脉阻塞远端静脉压过高，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺常引起出血。大静脉手术术中常出血较多，因此均需建立粗大外周静脉通路。如条件允许，血液回收装置可降低库血输注。

（三）麻醉要点

由于患者病程较长，心脏功能及肝肾功能均有不同程度的损害，对麻醉药物的耐受性差，应尽量选择对心脏及肝肾功能影响较小的药物，且尽量采用个体化用药原则。

上腔静脉综合征的患者由于颈静脉压偏高，术中要注意避免颅内压升高，必要时可采用过度通气原则。糖皮质激素和利尿剂联合应用，术中有效控制输液量，有助于降低颅内压。同时，上腔静脉阻塞可严重损害右心功能，当旁路转流接通血管时，上腔静脉压骤然下降可能出现右心衰竭，必要时需应用毛花苷C及大剂量利尿剂治疗。

布加综合征患者由于长期下腔静脉阻塞，回心血量偏低，心脏处于低心排状态。这类患者常合并大量腹水，当开腹放出腹水时，往往是内脏血管床突然减压，血管扩张，造成血压骤降。因此术前适当引流腹水，开腹前在中心静脉压监测下适当补液，可避免血流动力学剧烈波动。同时，该类患者由于右心系统长期处于低负荷状态，术中旁路转流接通血流时，回心血量骤增，容易诱发右心衰竭和肺水肿。因此，术中缓慢开放下腔静脉，适当强心利尿，有助于防止右心衰竭和静脉压升高。

（四）术后注意事项

大静脉手术患者术后常血流动力学波动较为剧烈，部分患者伴有右心功能不全及水电解质紊乱，因此术后常需在ICU内接受严密监测和支持治疗。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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