120延误救治事件？为什么要进行根本原因分析？

6月3日，河南大学一大三女生彭同学脑出血去世一事引发关注。

20岁的彭同学就读于河南大学郑州校区，2022年5月17号上午10点27分，女生拨打郑州市120急救中心电话，期间通话时长8分钟左右，意识清晰，且表达清楚，准确的告知了120自己头疼不舒服，和自己所在位置。

120接线员在得知是河南大学郑州校区后依旧不断询问地址，并在收到求救电话后未及时安排救援车辆。网上也有流传着段通话录音，8分钟的急救电话中，急救中心接线员显得很不专业。

5月30日，彭同学昏迷14天后，因脑出血抢救无效去世。

家属质疑急救中心接线员不专业，处置不当，延误派车。

目前患者已经去世，在医院的制度中有死亡患者讨论制度，每一个死亡的患者都要认真对待，都要启动讨论制度，讨论在这个患者的住院过程中，医院是否处置合理。

该案例首先要考量因素就是患者本身的疾病情况。患者病情危急，可能再如何快速，都无法抢救回来，这是一种极端情况。本案例是否属于，还需要相关专家判断，也许要真正明白死因，需要解剖。

除外患者病情极其危重，没有抢救机会之外，那从患者发出求救信号到住院最终去世的整个过程的所有环节，都应该仔细捋一捋，是否有风险，是否有处置不当的情况。

此患者还涉及到急救中心，那么急救中心接线员处置是否妥当，急救中心派车是否及时到位，急救中心在前往接患者到医院的过程中是否处置合理，急救中心和医院的衔接是否妥当，很多地方都建有卒中中心，卒中中心是否有效的运转，快速合理救治，在后续的救治过程中，是否妥当等。在患者发出求救信号之后的所有环节都值得思考。找到根本原因。这样的事件，很值得当事相关人员使用根本原因分析这个有用的工具来进行深入的剖析。

为什么要去做这个事情呢？找到根本原因，其主要目的是捋清责任，避免无辜的人受到伤害，同时更重要的是找到根本原因，找到关键点，避免类似的事情再次发生，完善流程，改善工作，持续改进医疗质量。

瑞士奶酪（Swiss Cheese）理论常常用来解释患者安全事件发生的原因。瑞士奶酪上有许多的孔洞，如果让一根筷子穿过这些孔洞，必须经过一连串细心的安排。但是，无论一个系统设计得多么严密，漏洞还是存在的，而且是必然会发生的。所以，机率在这里不太适用。

在所有质量管理工具中根本原因分析是一个几乎所有医疗专业和行政管理人员都可以接受的一种管理工具,目前比较集中运用在发生医疗失误后的补救。

根本原因分析法（下称RCA）是指为识别导致问题发生的根本原因并制定解决对策的一种结构性调查方法，主要逻辑是“只有识别根本原因并根据根本原因来制定对策, 相同的失误才不会重复发生”。 认真按照RCA的步骤和流程来开展一次寻根究底的活动，是对于在工作中发现重大问题，改进流程的有效手段。

质量管理工具是等级医院评审明确要求，是《医疗质量管理办法》明确要求，办法发布这么多年了，应该要逐步运用到日常工作中了。确实不会做，来，这里有一系列免费课程手把手教你。

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