结构速递 10 | 钙化嵴对二叶瓣的TAVR有何影响

  作者：胡彩娜 付新 姜正明    郑州大学第一附属医院

特邀嘉宾：刘超 张瑞芳

本期题目：钙化嵴是二叶式主动脉瓣狭窄行经导管主动脉瓣置换术后结局的独立预测因素（The Presence of Calcified Raphe Is an Independent Predictor of Adverse Long-Term Clinical Outcomes in Patients With Bicuspid Aortic Stenosis Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement）

文章来源： Cardiovascular medicine vol. 9 767906. 13 Apr. 2022

【摘要】

目的：经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）已成为主动脉瓣狭窄的有效治疗方法之一，随着证据增多，指南已将适应症扩展至低危患者。但对于主动脉瓣二叶式畸形（bicuspid aortic valve, BAV）患者指南仍建议需谨慎选择进行TAVR手术。作者希望通过本研究发现BAV患者进行TAVR手术与长期预后相关的重要影响因素。

方法和结果：回顾性分析采用SapienXT和Sapien3行TAVR治疗的BAV患者，根据VARC-2评价标准，随访的主要终点为主要心脑血管不良事件如死亡、非致死性心肌梗死、致残性卒中、瓣膜植入失败需再次植入、瓣膜血栓形成。

研究共纳入56例患者（SapienXT 20例、Sapien3 36例），不同于三叶瓣，BAV的测量目前尚无共识，这种不确定性可能是二叶瓣的独特形态特征导致。目前认为经导管心脏瓣膜锚定平面通常发生在瓣上最窄的部位而非瓣环，此外严重偏心钙化影响瓣膜植入和冠脉开口，基于此作者采用Wei’s法及传统测量方法对BAV进行测量并选择球扩式瓣膜型号。图1为本研究中采用不同方法进行的BAV测量。

Wei’s法即在术前MDCT上选择最佳的收缩期期相、选择瓣上最严重不对称钙化、纤维化、嵴平面，通常认为该平面为发生瓣膜锚定的平面，在短轴测量短径、长径（图 红色虚线及实线），然后取两者平均值；另采用传统方法进行瓣环平面的测量（图 蓝色实线平面）。根据以上的数值选择瓣膜型号，若两种方法测量值不一致，则根据最小直径选择球扩瓣的瓣膜型号。

采用以上两种方法进行测量，与传统瓣环测量相比，瓣上Wei’s法测量显示两者45/56（80%）相似，7例选择较大型号瓣膜、4例选择较小型号瓣膜。传统测量方法oversize比值在两组为（2.89±7.69vs7.26±4.44% P=0.009），wei’s法测量oversize比值在两组为（2.08±5.56vs5.77±4.98% p=0.017）。

结果显示：56例患者均成功完成TAVI手术，但长期随访显示Sapien3较Sapien XT有较好的临床结果（MACCE发生率11%vs35%），图2为两者长期生存曲线，多元cox回归分析显示＞4mm钙化是长期MACCE的独立预测因素。（HR6.76；95%CI：1.21-37.67，P=0.029）（图3）。

图1

图2

图3

结论：从本研究可以看出，球扩瓣应用于二叶瓣是安全可靠的，但影响长期预后有多种因素参与，大于4mm的钙化嵴是影响长期预后的独立因素；Wei’s测量方法是一个值得借鉴与参考的球扩瓣术前评估方法。

专家点评   姜正明教授      

TAVR技术在我国已发展10余年，特别是近5年得到快速的发展。随着器械发展和技术的普及，适应证在逐步扩大。BAV因环上结构复杂、非对称钙化、钙化及非钙化融合嵴、窦大小分布不均，合并升主动脉扩张、横位心等原因，一度被排除在TAVR适应症之外，主要的原因是对于BAV评估的可靠性、对术中危险因素的控制及预后的影响因素等没有充分的研究；我国的二叶瓣发病率远高于欧美国家，我国的TAVR发展中，二叶瓣是避不开的话题，同时二叶瓣接受TAVR治疗的患者常常较年轻，对长期预后有更高的期望。

本研究涉及二叶瓣患者TAVR治疗影响长期预后的众多因素，如：Sapien3和SapienXT 的选择，术前STS评分、冠脉阻塞风险、瓣中瓣风险、PVL风险等，但＞4mm钙化是长期MACCE的独立预测因素。这一结论提醒我们二叶瓣的TAVR治疗需高度关注钙化、钙化嵴；当然这一结果也需要我们在更多人群中去验证。

该研究的另一个亮点是：系统的提出了Wei’s评估法，首先寻找最严重的非对称钙化/非钙化嵴或结节，以该钙化嵴为基础测量其最长径、最短径，取其平均值，得到所选球扩瓣的基本尺寸；继而预估瓣膜在钙化结节处的锚定和封闭情况增加或减少球囊的预充量；然后评估瓣环和所选瓣膜的匹配情况达到妥协得到最后瓣膜尺寸；最后通过评估瓣根结构，冠脉风险等确定释放深度，通过已测得的平均直径释放瓣膜得以锚定，再评估是否增加充盈量后扩张。

本研究的两大亮点给我们球扩式瓣治疗二叶瓣主动脉瓣狭窄治疗提供了一些操作方法。

刘超教授      

主动脉瓣狭窄患者TAVR和SAVR是互为补充、相得益彰的发展，该研究分析了球扩瓣在二叶瓣TAVI应用中众多影响长期预后的因素。对于心脏外科来说，无论是Type 0还是Type 1，不累及瓣环的钙化团块是比较容易清除的；而对于Type 0型二叶瓣，椭圆形瓣环常常需要选择较小的人工瓣，导致术后PPM（人工瓣膜不匹配），如果是生物瓣膜则缩短瓣膜耐久性，在这一方面TAVR是较易选择较大型号的瓣膜；Type 0型二叶瓣只有两个窦，而且瓣环（最低点）到瓣膜联合平面的高度较大，和缝合环的形态不匹配，缝合后两个瓣窦最低点的张力大，容易引起缝线撕脱，导致瓣周漏等风险，影响预后，累及瓣环的钙化团块，清除后破坏纤维环结构，也是影响SAVR长期预后的重要因素，而这些因素在TAVR中是比较容易规避的；所以改善二叶瓣主动脉瓣置换术长期预后，应该心脏团队充分评估，采取最优的治疗方案。

张瑞芳教授      

本研究中探讨了多种影响长期预后的因素，文中指出＞4mm钙化嵴是独立的预测因子，但二叶瓣特别是Type 1型二叶瓣中的钙化结节，单纯通过CT扫描有时很难鉴别瓣叶钙化还是嵴钙化，超声特别是食管超声能动态观察钙化团块的活动情况以及与周边结构的关系，评估参考超声影像对疑难病人可以起到重要的作用；在我们超声随访的过程中发现，球扩瓣的圆度也是影响长期预后的重要指标，虽然目前很多简单的病例使用球扩瓣不依赖超声，但对于复杂二叶瓣患者，术中超声指导后扩张能有效优化瓣膜形状，提高圆度以及获得最大的瓣膜开口面积。

专家介绍

刘超

医学博士，教授，主任医师

中华医学会胸心血管外科学分会第八届青年委 员会委员；

河南省卒中学会结构性 心脏病专业委员会主任委员；

中华医学会胸心血管外科学会委员；

河南省预防医学会先 天性心脏病防治专业委员会副主任委员；

河南省研究型医院学会微创心脏大血管外科专业委员会副主委

中国医师协会心 血管外科医师分会胸腔镜学术委员会委员

张瑞芳

郑州大学第一附属医院心内科，博士，主任医师，博士生导师。擅长心血管疾病的超声诊断及超声造影、超声介入的临床研究。2012年获美国哈佛大学医学院贝斯以色列医学中心博士后，并在美国波士顿儿童医院心脏中心研修复杂先天性心脏病的超声诊断。在省内率先开展心脏三维超声造影等先进技术，2019年在河南省开展首例“超声引导下肥厚型心肌病心肌内室间隔射频消融术”，填补省内空白，在肥厚型心肌病方面建立了从遗传学、影像学诊断与评估，到微创精准治疗及预后预测的全流程诊疗体系，并于2021年牵头成立了“河南省肥厚型心肌病诊疗中心”。

近年来发表论文100余篇，第一作者或通讯发表SCI文章10分以上3篇，其中通讯作者单篇影响因子最高30. 849。主编著作1部；参编教材1部，先后主持国家自然科学基金2项、省部级科研项目1项、厅级科研项目4项；第一完成人获省级科研成果奖1项，厅局级奖2项；获发明专利1项，实用新型专利3项。参编中华医学会超声分会及中国医师协会超声分会行业指南及专家共识3部。荣获“河南省优秀青年科技专家”、“河南省卫生科技创新人才”、“河南省卫生健康中青年学术带头人”、“河南省教育厅学术技术带头人” 、“河南省本科教育线上教学优秀课程二等奖” “郑州市医德标兵”等荣誉。

主要学术团体任职：

中华医学会超声医学分会委员、超声心动图学组委员；

中国医师协会超声医师分会常委、腹部学组副主任委员；

中国超声医学工程学会超声分子影像学分会、介入专委会委员；

河南省医学会超声医学分会候任主委、腹部学组组长；

河南省医师协会超声医师分会常委；

河南省超声医学质量控制中心副主任委员；

河南省超声医学工程学会常务理事

姜正明

亚太结构性心脏病青年俱乐部  黄金会员

中华医学会心血管分会结构性心脏病学组 委员 

 中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病学组 委员 

 河南省医学会心血管病学分会第一届结构性心脏病学组 副组长 

组建河南省内首个完整的心脏瓣膜病治疗团队，开展心脏瓣膜病的微创治疗及科研任务；涵盖重症、急诊、外科极高危、高危的主动脉瓣重度狭窄患者的TAVI治疗，独立开展主动脉疾病的腔内治疗，独立开展各种复杂心律失常的综合诊治，如室速及房颤的导管消融术、左心耳封堵术及CRT-D等各种起搏治疗；熟练完成慢性闭塞性病变等复杂冠心病的介入治疗、先天性心脏病的介入治疗等，能够将心脏瓣膜疾病、心脏结构性疾病、起搏电生理、冠状动脉疾病、大血管疾病的微创治疗融会贯通

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑

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