双肺多发炎性病变患儿的惊险一幕

简介：

患儿姓名XXX

性别：女

年龄：11岁

主诉：“因发热，咳嗽5天，胸闷伴气喘1天

诊断：重症肺炎 、心肌炎？、 心功能衰竭

患儿于01-14  23：11收入我院，入院后紧急完善胸部CT检查提示双肺多发炎性病变。患儿神志清，精神差，痛苦貌，气喘明显，诉双侧肋下疼痛，病情重，立即给予心电监护、面罩吸氧，完善相关检查。

查体：

T36.5℃、P150次/分、血氧90%-92%，患儿神志清，精神差，仍痛苦貌，诉双肋下疼痛，气喘明显，呼吸急促，三凹征阳性，咽部充血，无疱疹，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

辅助检查：

心电图示窦性心动过速 。血清淀粉样蛋白:134.22mg/L↑;降钙素原:14.21ng/mL↑;C反应蛋白:36.10mg/L↑;白细胞危急值:0.48×10^9/L↓;红细胞:4.51×10^12/L;血红蛋白:132g/L;血小板:165×10^9/L;淋巴细胞%:66.7↑;中性粒细胞%:24.9↓。金葡菌感染合并甲流。胸部CT检查提示双肺多发炎性病变。

病情发展经过：

病案总结分析：

1      

流感在我们的教科书、法定传染病报告、诊疗指南、诊断标准中都称“流行性感冒”，虽然后面紧跟一句将之简称为“流感”，往往容易被人误以为“流行性感冒”不过是“感冒”而已。流感发病有明显季节性(我国北方为季节性不明显11月至次年3月多发)，肺炎是流感最常见的并发症。有流感高危因素或症状无好转的患者要及时就诊，早期接受抗病毒治疗，以减少并发症的发生。患者发病入院时间为1月14号，为流感的高发季节，在预防性应用抗病毒药物的同时，采集咽拭子标本，可为确诊提供依据。

2      

肺出血(Pulmonary Hemorrhage)多是由创伤、感染性疾病合并症、凝血障碍等因素引起的肺泡或肺间质出血，死亡率极高。患儿诉双侧肋下疼痛，CT检查提示双肺多发炎性病变，血常规结果示：白细胞0.48*10^9/L，C反应蛋白:36.10mg/L↑，患儿金葡菌合并流感，提示患儿存在严重感染，符合肺出血感染性疾病合并症的情况，是造成患儿肺出血的重要原因。

3      

肺出血可发生在许多严重原发病晚期，病死率高。此患儿主诉：发热，咳嗽5天，胸闷伴气喘1天，询问病史和主诉可知患儿来院当天为加重期。

4      

大量肺出血可造成通换气障碍，引起急性呼吸衰竭综合征。如无积极抢救措施，患儿多在数小时内死亡。但国内报道案例较少。.机械通气是肺出血的主要治疗方法。国内学者报道肺出血的患儿机械通气需要高FiO2、PEEP、PIP，且机械通气时间长，对于非创伤性肺出血也是采取的该通气方法。患儿肺出血符合机械通气指征。

5      

护士的应急能力及积极配合医师采取急救措施，使患儿恶化的病情得到控制。同时保障其他患儿正常治疗，保障了护理安全。这不仅仅需要护士有较强的专业水平，更考验的是当班护士之间的配合能力及组织协调能力。 

经验分享：

  1      

流感高发季节对于急危重症患者应预防性应用抗病毒药物，如奥司他韦等，口服奥司他韦、对甲型和乙型流感病毒均有活性。儿童应用也是安全的。奥司他韦用于所有年龄的患者，不仅可以防止病毒在呼吸道的进一步传播，减少病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控制，而且可以减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生，从而减少住院和死亡人数。流感咽拭子标本阳性率高，方便采集，在流感高发季节，注意流感咽拭子标本的尽早采集，并密切关注患儿各项化验及辅助检查结果，为更好的护理危重患者提供诊断依据。

2      

重视患儿的主诉及现病史，对于患儿疼痛的部位、性质、持续时间、气喘情况，随时做好评估及观察，在积极配合医生对症治疗的同时，关注患儿神志，精神情况，各项操作集中进行，以减少对患儿的刺激。

3      

儿童是流感的高危人群之一。在每年的流感流行初期，多数病例集中在儿童，特别是5～17岁的学龄儿童，作为人群聚集、接触密切的群体，相互传播的概率更大，并且是家庭中成人发病的重要传播者。患儿为11岁学生，属于高危人群。

4      

控制原发病、止血、改善循环，做好气道护理：机械通气期间，需通过拍背、吸痰维持气道通畅，但是肺出血的患儿需要安静，且局部形成的血痂有重要的止血作用，吸痰可引起患儿烦躁、血痂脱落，引起反复出血。因此只要能维持呼吸道通畅，就尽量减少吸痰次数。常规吸痰时需断开呼吸机管路，会使气道内压下迅速下降，不能持续维持较高的PEEP，可能导致再出血，采用密闭式吸痰管，可不必断开管路就可完成吸痰，减少影响，故推荐肺出血病人尽量使用密闭式吸痰管。在出血明显减少期，需尽早加强翻身、健侧轻拍背，避免血液、分泌物引起梗阻，预防坠积性肺炎及VAP。

5      

管理者应注重护士的成长,培养护士之间的合作默契，对科室人员不定期进行抢救模拟演练，以提高护士之间的配合能力，应急能力及高年资护士的组织能力。合理安排值班人员，保障护理安全。

6      

护理患者时应多动手，多动脑，主动应用视触叩听的方法，评估病情，提出问题，解决问题，更好的护理患者。

（ 聊城市第二人民医院 张杰）

参考文献：

（1）胡冰15 例非新生儿期儿童肺出血的临床特征及预后分析[J]. 中国现代药物应用2017年2月第11卷第3期

（2）蒋荣猛 流感不是“感冒"应重视高危人群早期抗病毒治疗[J].中国感染控制杂志2018年2月第17卷第2期

（3）王芳、钱渊 邓洁、孙宇2004至2017年北京地区儿童流行性感冒样病例中甲型流行性感冒的流行特征 中华儿科杂志2018年6月第56卷第6期

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