在妇科肿瘤手术中使用无创血流动力学监测实现围手术期目标导向的液体管理

术中液体管理对于预防围手术期和术后并发症、发病率和死亡率很重要，特别是在涉及肿瘤多器官切除的妇科肿瘤手术中。由于长时间腹膜空气暴露、大量失血和肿瘤相关腹水的急性引流，手术可导致大量体液流失。该研究评估了 GDFM 对血流动力学、器官灌注、并发症和死亡率结果的影响。旨在了解在急性失血和严重失血的妇科肿瘤患者中使用无创血流动力学监测进行目标导向液体管理 (GDFM) 的可行性和益处。该研究于2022年2月发表于Brazilian Journal of Anesthesiology杂志上。

目的：旨在了解在急性失血和严重失血的妇科肿瘤患者中使用无创血流动力学监测进行目标导向液体管理 (GDFM) 的可行性和益处。

方法：

共招募127 名ASA分级为II-III 的成人患者，拟行腹部大肿瘤手术（预计持续时间 ≥ 2 小时）。

排除标准：18岁以下，体重指数（BMI）≥35 kg.m-2 ，腹腔镜手术，外周动脉疾病，慢性阻塞性肺疾病，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心律失常、晚期肾或肝功能衰竭、失代偿性心力衰竭（射血分数 < 30%），以及不能耐受机械通气中 8 mL.kg-1的潮气量。符合排除标准的 23 名患者被排除在研究之外。本研究共纳入符合纳入标准的104例患者，其中子宫内膜癌患者56例，卵巢癌患者48例。

分组：使用计算机程序随机分为 GDFM (n = 51) 和自由液体管理 (LFM) (n = 53) 组。

麻醉：所有患者均以标准化流程进行麻醉。用1 μg.kg -1芬太尼，2-3 mg.kg -1丙泊酚，0.6 mg.kg -1罗库溴铵对患者进行麻醉诱导并连接呼吸机。机械通气设置为容量控制模式，I:E 1:2，潮气量 8 mL.kg -1，呼吸频率根据呼气末 CO 2 (ECO 2 35–45 mmHg)调整. 以 3 L.min -1的新鲜气体流速和 40% 的氧气维持机械通气。使用 1 MAC七氟醚，0.01–0.2 μg.kg-1 .min -1瑞芬太尼输注维持麻醉 ，必要时使用罗库溴铵。

在 GDFM 组中，血流动力学流体反应性是通过使用手指传感器监测的 Pleth 变异指数 (PVI) 实现的。所有患者均使用 16-18G 导管开放外周静脉。麻醉诱导前给予咪达唑仑0.03 mg.kg-1，并置入硬膜外导管进行术后镇痛。术中没有通过硬膜外导管对患者给药。所有患者都行动脉穿刺置管。

在围手术期血流动力学稳定后，我们记录了 T0（麻醉诱导后 15 分钟）、T1（第 1 小时）、T2（第 2 小时）和拔管后的 PVI、血气值、围手术期失血量和输液量。手术结束时，根据血流动力学结果对患者进行评估以决定是拔管还是入住ICU。

术后24小时记录发热、肌酐、ICU住院时间、住院时间（住院时间定义为术后卧床随访至出院）。术后第 30 天通过电话与患者联系以确认存活。

结果：与 LFM 组相比，GDFM 组的晶体溶液中位数（2000 对 2700；p < 0.001）和液体总体积中位数（2260 对 3200；p < 0.001）较低。两组在 T0 和 T1 时的平均心率 (HR)、平均MAP和中位血清乳酸水平相似，而在 T2 时 LFM 组更高。LFM 组的平均 HR 和平均 MAP 的下降以及中位乳酸水平和中位碱基过量的增加显著更高。两组患者术前和术后平均血红蛋白、平均白蛋白和中位肌酐水平相比较，GDFM 和 LFM 组观察到的变化相似；ICU住院率（7.8% vs. 28.3%；p  = 0.010）、ICU合并症患者率（2% vs. 17%；p  = 0.024）和并发症发生率（17.6% vs. 35.8%；p  = 0.047）在 GDFM 组中低于 LFM 组。

结论：GDFM 在妇科肿瘤手术中的临床应用有利于限制术中给予的晶体溶液的量，而不会引起低血容量、低血压或血清乳酸升高。

点评

该研究发现，与 LFM 相比，GDFM 提供了有利的组织氧合（如稳定的血清乳酸值）并由于其血流动力学效应（如稳定的 MAP）而减少了围手术期输液量，并且GDFM与减少ICU入院和术后并发症有关.

在腹部和胸部手术前输注过量的液体与术后并发症有关。自由和限制性液体管理可能导致低血容量，因而对高风险手术患者是危险的。因此，在高风险手术患者中采用GDFM指导个性化液体管理被推荐为相关指南中的护理标准。

以目标为导向的液体治疗表明，在达到血流动力学目标时减少液体输注有助于避免液体补充不足。此外，GDFM 方法可以降低因过量给予晶体液而导致的组织水肿的风险。基于通气引起的心输出量变化的动态变量有助于预测液体反应。基于患者个体需求的及时干预可以预防低血压和血流动力学失衡。动脉脉压变化被认为是指导容量置换最有用的动态变量之一。在该研究中，与 GDFM 组相比，LFM 组的围手术期MAP和 HR 降低显著更高。GDFM 的好处可能与在正确的时间输液有关，有助于避免低血容量和低灌注。

在该研究中，GDFM 和 LFM 组去甲肾上腺素使用率约为 1:3，尽管这一发现没有统计学意义。这些发现支持了 GDFM 的低血压风险较低的观点，并且患者不太可能需要 NE 干预。

GDFM 的围手术期组织灌注结果优于 LFM 方法。当供氧不足时，丙酮酸不能进入克雷布斯循环而生成乳酸。因此，血清乳酸水平反映了由组织缺氧引起的无氧细胞代谢。当氧气供应不足以满足组织代谢需求时，血清乳酸水平会升高。无休克临床症状的潜伏性低灌注会升高血清乳酸水平。

接受高风险手术的患者的发病率和死亡率明显更高。这些患者中的大多数在术前有临床上显着的脱水，并且患者在术中丢失了不同量的液体。血管内容量不足会降低脉搏量和心输出量，导致组织和器官灌注不足。这可能导致严重并发症的发生、长期住院治疗，如果没有适当的干预措施，甚至会导致死亡。因此，术中液体治疗对于监测和预防术后并发症都很重要。特别是吻合口漏、肺水肿和尿道狭窄仅在 LFM 组中观察到。最近的一项研究表明，接受非指导性限制性液体给药方案治疗的患者术后发生急性肾损伤的风险更高，这与术中尿量减少有关。大量静脉补液可加剧与手术引起的全身炎症反应相关的毛细血管渗漏，并可能导致肠吻合口水肿的发展。因此，仅在 LFM 组中观察到的并发症可能是由于不稳定的液体治疗导致的不稳定黏膜灌注。然而，在该研究中，两组中确定的并发症类型的分布没有显着差异。

该研究的主要局限性是患者数量相对较少，结果基于单一中心的经验。此外，仅评估了 30 天的短期生存结果。另一个重要的限制是由于患者的术前合并症导致的重症监护适应症。尤其是在 LFM 组中观察到的较高 ICU 住院率可能是由于合并症，包括 ICU 适应症。另一方面，LFM 组的BMI水平略高。在该研究中，根据理想体重计算潮气量, 适用于排除 BMI 非常高的患者。通常与超重或肥胖相关的各种代谢和神经激素变化可能导致心脏形态和功能异常。该研究的一个重要限制是没有监测肌肉松弛。监测和维持恒定水平的肌肉麻痹可以最大限度地减少肌肉收缩对肺力学的影响。

朱成成编译

原始文献：Yildiz GO, Hergunsel GO, Sertcakacilar G, Akyol D, Karaka&#351; S, Cukurova Z. Perioperative goal-directed fluid management using noninvasive hemodynamic monitoring in gynecologic oncology. Braz J Anesthesiol. 2022 May-Jun;72(3):322-330. doi: 10.1016/j.bjane.2021.12.012. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35121063.

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