文献精读 | 心脏手术患者的衰弱与围手术期患者报告的残疾的相关性

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要  点

 KEY POINTS

1.衰弱是越来越公认的手术风险因素。

2.衰弱程度以及其如何影响术后恢复情况尚不明了。

3.本研究发现，非衰弱患者术后1个月致残率短暂升高，但衰弱患者致残率持续下降。

4.衰弱似乎与心脏手术后残疾的相对积极的恢复轨迹相关。

背  景

BACKGROUND

   术前衰弱可能使患者在心脏手术中的预后较差；然而，关于术前衰弱如何预测以患者结果为中心的数据有限，例如患者的残疾。本研究目标是评估术前衰弱与术后残疾之间的关联。

方 法

METHODS

    使用衰弱综合评估评分对患者进行前瞻性评估，将患者分为衰弱和非衰弱队列。残疾水平使用世界卫生组织残疾评估表 (WHODAS) 2.0 以最大残疾评分的百分比进行量化，25%定义为残疾。

结 果

RESULTS

    2016年1月至5月，共有146例患者给予知情同意并进行术前衰弱及伤残评估。另外，134例患者在1个月时完成随访，125例患者在3个月时完成随访(图1)。

▲ 图 1

患者和围术期变量

   根据CAF评分47例(32.2%)评为为衰弱(CAF[1]≥11)， 99例(67.8%)为非衰弱(CAF评分<11)。衰弱组和非衰弱组的术前特征和风险评分(包括CAF、WHODAS-12、EuroSCORE II和FORECAST)见表1。与非衰弱组相比，衰弱组的年龄并未显著增大。衰弱组和非衰弱组的手术细节和术后结果分别见表1和补充表1。两组手术特征无明显差异。衰弱组的死亡率、住院天数和3个月死亡率明显高于非衰弱组。(8.5%[n=4]vs 0%;P=0.016)。

▲ 表 1

▲ 补充表1

围手术期残疾负担及术后无残疾存活患者数(DFS)

   表2显示了衰弱组和非衰弱组围手术期无残疾和存活患者的残疾评分和分数。衰弱组围手术期的中位残疾评分[IQR]显著高于非衰弱组，术前为31.3[15.6-44.8]%，术后1个月为29.2[9.4-54.2]%，术后3个月为14.6[3.1-31.3]%。非衰弱组术前中位[IQR]]评分为10.4 [5.2-16.7]%，术后1个月16.7[6.3-29.2]%，3个月2.1[0-12.0]%。在非衰弱组中，没有残疾且存活的患者（即出现 DFS）的比例较高，术后1个月和 3 个月分别为 64.8%（n=59）和90.7%（n=78），衰弱组在术后1个月和3个月时分别只有 39.5% (n=17) 和 69.2% (n=27)。表3显示了术前衰弱和术后1个月和3个月无残疾和存活 (DFS) 的关联的ORs。衰弱与无残疾和术后3个月存活的OR为0.23(P=0.004)，调整OR(年龄、术前残疾水平和EuroSCORE II值)为0.51 (P=0.045)。

▲ 表2 

▲ 表3 

衰弱和非衰弱患者术后残疾评分轨迹

   衰弱组的中位残疾评分从基线到术后1个月非显著降低(P=0.72)，但从基线到术后3个月显著降低(P=0.02)，而非衰弱组在术后1个月残疾评分显著增加(P<0.001)。与术前残疾评分相比，术后3个月残疾评分显著下降(P<0.001)(图2)。

  中位残疾评分以百分比变化评估显示了非衰弱组和衰弱组术后不同的轨迹。第1个月时，非衰弱组的残疾负担增加，而衰弱组的残疾负担减少(+4.2% vs -2.1%;P = 0.04)。术后3个月，两组患者的残疾负担都有所减轻，衰弱组的减轻幅度更大(-6.3% vs -10.4%;P = 0.02)(表2)。

   考虑到残疾评分只有微小的显著残疾变化(即变化5%)，与基线相比，所有患者的中位变化显示了类似的变化轨迹(补充表S2)。衰弱组表现出改善的轨迹，在术后1个月和3个月时残疾评分的微小显著变化(中位残疾评分分别为-6.3%[-10.4%-{+20.3%}]-13.5%[-29.7%-{-10.4%}]），而非衰弱组的残疾评分变化在术后1个月时开始向更高的致残率方向增长，在术后3个月时改善(中位残疾评分分别为+14.3%[-6.3%-{+22.4%}]和-9.4%[-14.6%-{+6.3%}])。

▲ 图2

▲ 补充表2

通过术前EuroSCORE、衰弱和残疾评分预测术后DFS

  经验ROC分析显示，衰弱和残疾评分更可靠地预测术后3个月无残疾和存活数(DFS)，曲线下面积为0.76和0.77(调整后)(未经调整为0.72和0.79)与EuroSCORE相比，后者的曲线下面积为0.61(未经调整为0.62)(图3;补充图3)。

▲ 图 3

▲ 补充图 3

衰弱评分与围手术期残疾评分的关系

    当作为连续变量处理时，衰弱(CAF)评分与术前残疾(WHODAS-12)评分呈中度相关性，与术后1个月残疾评分呈弱相关性，与术后3个月残疾评分呈中度相关性(补充图1a-c)。衰弱组CAF评分与术后3个月残疾评分的相关性为中等，非衰弱组相关性为弱(补充图1e、1f)。术前残疾评分与术后1个月和3个月残疾评分均中等相关，与术后3个月残疾评分差值均中等负相关(补充图1g-i)。

▲ 补充图 1

术前衰弱，术后DFS和EuroSCORE II

    EuroSCORE II仅与术前CAF评分(r=0.31;P<0.001)、术前WHODAS-12评分(r=0.25;P=0.002)、3个月WHODAS-12评分(r=0.23;P=0.01)存在微弱相关性(补充图2)。

▲ 补充图 2

总  结

CONCLUSION

    衰弱患者的残疾负担在术后持续改善，而非衰弱患者的残疾负担在术后1个月恶化，随后在术后3个月改善。在衰弱患者中，这种以患者为中心的积极结果轨迹应在术前决策时予以考虑。

原始文献：

Milne, B., Lucas de Carvalho, J., Ayis, S., Chaubey, S., Khan, H., and Kunst, G. (2022). Frailty and perioperative patient-reported disability in patients undergoing cardiac surgery: a pilot study. British journal of anaesthesia 128, 949-958.

编   译：王    洁

排   版：刘兴月

校   审：方    芳

              缪长虹

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