【DIP端午忧思】如何防范和纠偏DIP病种分值（RW）不合理

DIP作为我国医保支付原创方式之一，从一诞生就充满了活力，简单方便“高效快捷”，符合我国目前国情，成为继DRG支付方式改革的又一利器。DIP病种分值计算是否合理？ 不仅直接影响医保对医院的支付结算，还会影响到医院内外学科的均衡发展，也会影响到对疾病谱变化的判断，更会影响到技术创新和发展。如何如何防范和纠偏DIP病种分值不合理问题？值得社会各界高度关注。

1、了解DIP病种分值计算公式

DIP病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值， 反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值（RW）依据全样本数据病例平均医药费用测算，是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值，数值越高，反映该病种的资 源消耗越高，反之则越低。是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。

即某病种组合平均医药费用与所有出院病 例平均医药费用的比值。具体计算公式为：

     该病种分值（RW）=该病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用

2、关注DIP病种分值计算基础不合理的问题？

DIP是基于承认历史现状为根本出发点，通过大数据计算分析而确定的医保支付方式，相对DRG支付方式改革来说，通俗易懂，高效快捷，管用高效。

病种分值参照区域医疗次均费用的行业水平，基于按照“疾病诊断+治疗方式”历史数据测算，诊断及治疗方式是不是准确，历史医疗费用是不是合理，没有过多的考虑，因此，测算的分值就存在很多不合理。主要包括四大方面：

（1）药品问题

    药品价格虚高作为医务人员的价值补偿渠道，不合理用药、大处方、高价药使用等情况依然不同程度存在，导致药占比过高，存在测算的药品分值失真问题。

（2）耗材虚高问题

    耗材与药品问题一样，同样存在虚高定价问题，还存在耗材品种多，价格差异大、可选择性强等问题，加之随着耗材集采的推行，测算的耗材分值偏差度就越大。特别是DIP病种分值只统计了收费的耗材，对于医技检查、手术治疗及科室消耗的不收费耗材未进行充分考虑。不能全面反映病种实际耗材耗费，导致测算的耗材分值失真问题。

（3）防御性医技检查问题

    医技检查防御性医技检查主要包括4大方面，第一，为了防范医疗风险，应对举证责任倒置，许多可做不可做的医技检查多做；第二，为了防止药占比考核不达标，做大分母多开医技检查；第三；为了防止绩效奖金过低，通过增加医技检查增加收入；第四，为了防止医保按照项目支付收入减少，增加医技检查项目；

（4）医疗技术收费价格不合理问题

病种分值最核心的医疗技术服务价值，由于定价不合理，逆向催生“以药补医、以材补医、以检查补医”，导致医疗服务技术分值偏低，不能充分体现价值医疗。

3、关注DIP病种分值不合理对医院学科均衡发展的影响问题

   DIP病种分值是按照发生的医疗费用统计分析， 对药材占比较高的病种“弊大于利”，主要因为DIP病种分值中包含药品分值和耗材分值，这些分值是医院第三方药品供应商的收入，对于内系和外系学科均衡发展带来较大的影响。

（1）内系药品分值较高收益率较低问题

相对于内系疾病来说，主要靠药品治疗疾病，处置操作项目收入较少，导致药占比较高，在承认历史现实的情况下，由于药品零加成和集采推行的较早，药品真实成本相对接近，就会影响医院内系发展的积极性，因为病种收益率太低，甚至亏损，对于内系为主外系服务能力不强的中小医院来说，影响和冲击较大。

（2）外系耗材分值较高问题

相对于内系来说，外系病种的主要分值，体现在耗材分值和医疗服务收入分值，由于耗材集采推行较晚，历史数据包含虚高的价格成本，通过集采医院获得了差价收益，本来的医疗服务收入占比较高，病种的收益率相对较高，有利于外系力量强的医院，由于外系力量强的医院都在大医院，再通过对大医院机构系数的倾斜，更加速了大医院的“虹吸效益”，强者越强弱者越弱。驱动医院“达标上等”，提高机构系数，最后结果是DIP分值贬值加快。

（3）大型检查治疗设备不合理使用问题

DIP病种分值，对于大型检查治疗设备不合理使用，也被纳入了病种分值测算，会驱动医院争相购买大型检查医疗设备。

（4）DIP病种收益率不同推动医院病种结构调整“趋利性”

DIP病种分值清楚明白，有些DIP试点地区公布了DIP分值点值，有些地方未公布DIP分值点值，其实，只要对当地次均费用清楚，就可以测算出来分值点值。

由于超过50%（各地或有不一致）到2倍的费用，按照统一的分值支付，超过2倍到5倍的重新计算分值（经过测算可以得知超过支付率一般在20%左右），影响医院接诊疑难重症患者的积极性，容易引导看“经济合适的病种”，推动医院病种结构调整“趋利性”，不利于医院学科建设和医疗服务能力提升，影响医疗技术创新和发展的积极性。

4、关注DIP病种分值不合理医院逆向选择的影响问题

对于DIP相对透明的支付方式，是无法制约医院方面的“逆向选择”博弈行为的发生。政府要公益，患者要满意，员工要待遇，医院要“效益”，这是卫生经济规律，钱从何来是绕不过的“难题”，政府投资责任如果缺失，医保收入必然令医院更加关注。

（1）抢分值导致分值点值贬值加快的问题

    疫情期间的院感担心和住院的不变，分值点值升值。DIP基础是住院患者数量，没有数量就没有收入，医院依然会围绕抢病人，先“吃饱饭”，特别关注，后“疫情时代”住院的报复性反弹，导致的分值点值贬值加快的影响问题。

（2）高套分值导致疾病谱变化判断的问题

    低于40%或50%的病种，按照实际发生的费用结算，会引导医院选择不让低于这个标准，信息技术完全可以实现，特别是如何防范逆向选择DIP病种倾斜经济，忽视医疗自然属性，导致的疾病谱变化带来的判断风险。

（3）高倍率分值病种导致推诿危急重症患者的问题

   对于高倍率DIP病种，由于超过费用补偿率较低，容易引发医院收治危急重症患者的积极性，甚至出现推诿患者问题。

（4）医疗缺失问题

   DIP病种分值付费，视同于“包干预算付费”，在收入相对预期稳定的条件下，医院控成本成为首要任务，如何防范从“医疗过度”，转型“医疗缺失”，加速医联体内或联合医院的患者周转，留下医疗安全纠纷隐患，导致患者不满问题。

（5）医疗技术创新和进步问题

   DIP病种分值，是基于历史数据分析的结果，对于区域内开展医疗新技术和新病种如何设定分值问题，直接影响到区域内医疗技术创新和进步，不能“急功近利”，失去长远利益。

5、关注信息化水平不高对强基层带来的影响问题

由于各个医院间信息化水平不一致，对编码能力强、信息化水平高的医院是利好，对于编码能力和信息化水平不高的中小基层医院影响最大，加速区域卫生的不均衡，难以推动强基层，导致形成“强者愈强、弱者愈弱”的马太效应。

（1）信息化水平高的医院获益 

信息化水平较高的医院，研发或购买DIP管理软件，通过DIP分组推荐、分组模拟编码智能校验、医生智能小助手、病案首页智能质控、病种预收入、结算差额和违规罚款预警等方式，提高了医保支付结算率。

（2）信息化水平不高的医院吃亏

   对于信息化水平不高的医院，没钱购买软件，应对DIP付费人工效率低，几乎不可能顺应DIP支付规则，就会在“内卷竞技中”处于下风。

6、如何防范和纠偏探讨

对于DIP病种分值计算基础不合理问题，对学科均衡问题，对疾病谱变化判断的影响问题，对强基层带来的影响问题，要未雨绸缪加快研究应对，以大数据分析做参考，不能完全过分依赖，需要相关专业人员参与其中，制定防范和纠偏措施。需要构建病种分值纠偏体系，设定DIP病种分值定性人工干预措施，规避过分依赖大数据的“失真”问题。

DIP病种分值定性人工干预模型=该DIP病种药品费用×平均占比×专家经验调减占比+该DIP病种收费耗材费用×平均占比×专家经验调减占比+该DIP病种不收费耗材费用×（医技检查耗材分摊比+手术处置操作科室耗材分摊+本科不收费耗材分摊）+医技检查费用×平均占比×专家经验调减占比+医疗服务项目收入×平均占比×专家经验调增占比

面对DIP推行一片形势大好的当下，聊一下自己的研究心得，以及DIP精益运营管理信息化研发的经历，希望能引发全社会各界共同关注思考和探讨。