持续性低脉搏氧饱和度，呼吸还是循环？

主席

赵璇教授同济大学附属第十人民医院     

会议主持

刘健教授同济大学附属第十人民医院

讨论嘉宾  

上海交通大学医学院附属第九人民医院胡蓉教授   

上海交通大学医学院附属新华医院杜健儿教授       

病例提供

陈明慧教授同济大学附属第十人民医院

主席致辞 

上海疫情终近尾声，麻醉医师在防疫的同时又要投入到复工复产的工作、生活中，尽管心情被疫情冲击得七零八落，但学习的热情却丝毫没有影响，第八期《醉翁之艺》老年病例讨论会如约而至。本次病例讨论分享一例接受直肠肿瘤手术的老年患者，入手术室后就发现低脉搏氧饱和度，为什么？手术能不能进行？围术期处理有什么注意事项？以上问题都能在今天的讨论中一一解答。

最后，预祝本次会议圆满成功！

病例汇报 

病例题目

持续性低脉搏氧饱和度，呼吸还是循环？

病例摘要

现病史：

患者男性， 72岁，体重62 kg，身高165 cm，2020年6月11日因“肠镜发现直肠肿瘤2天”入院。诊断为直肠肿瘤，择期行腹腔镜直肠肿瘤根治+回肠造口术。

既往史：

高血压病史十余年，服用厄贝沙坦、氢氯噻嗪治疗，血压控制良好；

三年前诊断为溃疡性结肠炎，症状已控制。否认其他手术史。

术前检查：

生化检查无特殊。术前心电图正常。

心脏彩超：LVEF: 63 %。三尖瓣少量返流，反流压差31 mmHg，提示轻度肺动脉高压可能。微量心包积液（右室前壁前方1-2 mm）。

血管超声：双下肢动脉硬化伴双侧斑块形成；双下肢深静脉血流通畅。

胸部CT：两肺下叶少许慢性炎症改变，两肺尖多发肺大泡，部分直径大于1 cm；左上肺纤维条索影；心包少量积液。 

肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，肺弥散功能中度减退。

术前访视

血压125/70 mmHg，心率75 bpm，神志清、精神可。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心脏听诊区未闻及瓣膜杂音。屏气实验45 s、双下肢无水肿、心功能分级(NYHA) Ⅱ级，ASA分级 Ⅱ级。

麻醉过程

12:00入手术室，连接监护，118/65 mmHg，心率60 bpm，左手大拇指SpO2 78% 。

更换氧饱和度连接线，右手大拇指SpO2 79 %，双足趾氧饱和度80 %。

局麻桡动脉穿刺，血气分析，色深。

听诊呼吸音清，触诊四肢温暖。追问病史，否认喜食腌制食品习惯。

予以调整鼻导氧吸入氧流量为5 L▪min-1呼叫上级，再次进行血气分析。

12：55麻醉诱导，给予面罩吸入纯氧，氧流量6 L▪min-1，两分钟后SpO2上升至99 %。

诱导用药如下：地塞米松5 mg，依托咪酯20 mg，舒芬太尼20 ug，顺式阿曲库铵12mg。

使用可视喉镜进行气管插管，置入7.0 #导管。

PCV-VG模式，潮气量450 ml，呼吸频率12 min-1。

平卧位肺顺应性55 ml▪cmH2O-1，头低位肺顺应性45 ml▪cmH2O-1，气道平均压6 cmH2O，峰压 14 cmH2O。

吸入氧浓度50%，生命体征平稳，SpO2波动于91-97%之间。

手术时间183 min(13:33-16:36)，过程顺利，术毕患者自主呼吸恢复，潮气量达到300 ml后拔除气管导管送恢复室(16:43)。恢复室内吸入氧浓度33 %，复查血气示PO2  92 mmHg，PCO2 41.4 mmHg，SaO2 97 %，SpO2 85 %，送回病房。

术后补充检查：

1、患者独生女儿SpO2 97 %。

2、抽取患者及正常人静脉血，行血红蛋白电泳，发现无明显异常。

3、分光光度计检查，发现在480 nm、500 nm、520 nm处与正常人相比OD值有差异。

患者术后恢复良好，两周后出院。术后三月行回肠造口回纳，手术顺利、恢复良好。

讨论问题

• 1、持续性低氧饱和度的原因？呼吸？循环？

• 2、手术是否需要延期进行？

• 3、SpO2≠SaO2的原因？

• 4、本患者持续低氧饱和度的原因？

讨论环节   

杜健儿教授：术中发生低氧血症，一般要从三个方面进行考虑：手术、麻醉和病人。发生低氧血症时刚进入手术室，手术和麻醉都没有开始，考虑是病人本身原因或脉氧饱和度监测误差。根据讲者描述的各项指标，患者氧饱和度达到80 %，但是患者并未出现肺部严重呼吸障碍、肺部分流、大面积肺不张、气胸、哮喘等，可以排除呼吸原因；也无心内右向左分流，严重左心衰等，排除心脏原因；血液问题，如存在变异性的血红蛋白血症，或者高铁血红蛋白血症，造成氧饱和度的真性或假性下降则高度怀疑。另外引起脉氧饱和度监测误差的原因也必须考虑，如末梢低灌注、运动、表面染料色素灰指甲、血管内染料、静脉波动，在该患者中都得到了排除，剩下血红蛋白本身的因素如高铁血红蛋白血症和变异性血红蛋白血症是考虑重点。手术是否需要延期，需根据情况确定，建议进行供氧血气分析，可以分析一系列血红蛋白的成分。需对心肺功能进行再次评估，是否有存在低氧血症的相关临床表现，是否耐受手术等，并进一步询问家属相关遗传病史。综合考虑评估结果，该患者对手术的耐受性应该没问题，在明确是否存在溶血、术中如何监测、通气管理的目标、如何处理并发症、术后如何拔管等问题后，与手术医生、病人家属充分沟通，确认是否延期。

陈明慧教授：再次进行术前血气分析，高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白都无明显异常，乳酸值正常，综合评价下，判断患者为反常性氧饱和度低氧，不能代表正常水平，多方沟通，手术如期进行，期间进行间断性血气分析。   

胡蓉教授：关于患者脉搏血氧饱和度和动脉血氧饱和度差异明显的原因分析，主要考虑患者存在真性还是假性缺氧。有鉴于患者术前评估结果基本排除了因心肺脏器功能障碍等引起的“真性缺氧”的问题，因此重点关注是否存在影响脉搏血氧饱和度检测结果的相关因素：包括仪器因素、动脉血流、以及光检测的影响因素。该患者诱导过程中不存在仪器故障，血压正常，肢端温暖且皮肤完整，无发绀，不考虑循环差或周围血管病变。患者术前血气分析结果及吸氧后脉搏血氧饱和度升高等证据排除其罹患高铁血红蛋白血症及碳氧血红蛋白血症的可能。有趣的是，患者血红蛋白吸光度在480 nm、500 nm、520 nm出现异常吸收峰，但无明显家族遗传史，由此考虑可能存在基因突变所致的异常血红蛋白病。患者因氧合血红蛋白结构异常，致其红外线吸收峰蓝移，氧合血红蛋白红外光与去氧血红蛋白红光吸收量比值下降，引发脉搏血氧饱和度下降。当然最终需要通过基因检测明确诊断。

杜健儿教授：高铁血红蛋白血症通过供氧血气分析就可以明确，变异性血红蛋白血症的诊断建议由专业的血液科医生进行。基因检测并不能有效判断变异性血红蛋白血症的。部分变异性血红蛋白与氧气的亲和力下降，氧气和血红蛋白不容易结合而容易释放，氧离曲线发生了改变。此时，通过测量氧分压，再利用正常的氧离曲线计算出来的血氧饱和度可能不一定是准确的。患者脉氧饱和度80 %，氧分压80 mmHg，血的颜色是暗的，此时的血氧饱和度97 %可能不一定正确，因为氧亲和力下降了，而吸入氧浓度增加后，氧分压升高，血的颜色变红，此时的血氧饱和度也会随之升高，但具体是多少，未必是测到的脉氧饱和度或血氧饱和度。   

会议总结

对于每一个麻醉医生而言，围术期管理都是至关重要的环节，不能遗漏任何异常现象。本次病例麻醉前发生低脉氧，应充分考虑发生低脉氧的各种情况。经过讨论和检查得出以下结论，低脉氧不等于低氧血症，动脉血气分析是确认低氧血症的金标准，脉氧确定受到多方面因素影响。

希望通过本期的病例讨论，拓宽麻醉医师的临床思路，助力麻醉质量与安全的不断提高。   

本期病例相关补充资料

异常血红蛋白病

血红蛋白病包括两种，一种称为异常血红蛋白病，是血红蛋白一级分子结构异常引起的一组遗传性疾病；另一种则是一种或一种以上珠蛋白肽链不能合成或合成不足，但缺失或不足的珠蛋白肽链一级分子结构正常（如珠蛋白生成障碍性贫血）。

异常血红蛋白病可能引起以下四种情况：结构不稳定导致溶血；氧结合力增加，导致红细胞增多症；氧亲和力降低，输送到组织的氧减少；异常的吸收光谱，导致脉氧监测仪无法准确测定血液中氧合血红蛋白的浓度。

目前已发现有1000多种血红蛋白变异体。异常血红蛋白病是低脉搏氧饱和度或高铁血红蛋白血症的鉴别诊断之一。

高铁血红蛋白血症

1、出现过多不能带氧的正铁血红蛋白，引起缺氧。分为遗传性高铁血红蛋白血症和获得性高铁血红蛋白血症。

2、正常＜1 %；30—50 %，出现缺氧症状；＞50 %，引起昏迷和死亡。

3、棕蓝色，脉搏氧饱和度85 %，出现与氧分压无关的发绀。

4、静脉注射1 %亚甲蓝溶液1-2 mg▪kg-1，3-5 min注射完毕，30 min后可能需要重复。

不能用心脏或肺部疾病解释的发绀患者且经吸氧无效者， 应考虑为高铁血红蛋白血症。

碳氧血红蛋白血症

1、一氧化碳与氧气竞争血红蛋白的同一位点，与血红蛋白结合能力是氧气的200倍。

2、COHb与O2Hb对660nm波长吸收度一致，对940nm处光基本不吸收，患者呈鲜红色，而不出现紫绀。

3、COHb的存在既减少O2Hb，同时也减少HHb。

4、当氧合血红蛋白分数(FO2Hb)实际上较低时，标准脉搏血氧仪可以给出虚假的正常（或升高）SpO2值。

注释：

O2Hb, 氧合血红蛋白

MetHb, 高铁血红蛋白

COHb, 一氧化碳结合血红蛋白/碳氧血红蛋白

HHb, 还原血红蛋白/脱氧血红蛋白

THb, 总血红蛋白