常用的先进颅脑手术入路：前—后联合岩骨切除术

 手术详解。

导言和背景             

1、替代方法                       

（1）枕下开颅。       

（2）分期手术。         

（3）放射外科治疗。    

2、目的                  

 获得跨中后颅窝岩斜区肿瘤的手术通路。         

3、优点          

（1）同时显露中后颅窝。     

（2）消除了小脑幕及部分岩骨的遮挡。            

（3）减少颞叶和小脑的牵拉。           

（4）无牵拉地暴露脑干（脑桥）的前外侧。            

（5）可以暴露内听道。            

（6）可以与其他手术入路联合使用,进一步增加手术显露。         

4、适应证           

（1）位于岩骨尖部（  中颅窝或后颅窝）的病变（ 血管、感染、肿瘤） 或岩斜区域（ 后床突至颈静脉孔）的病变        ， 可以通过岩骨前后切除联合入路暴露。          （2）病  变位于ICA内部及上部的暴露可行单独岩骨前部切除入路。         

（3）病变位于ICA下部及后部的暴露可行单独岩骨后部切除入路。             

（4）岩骨后部切除入路最低可达颈静脉结节。             

（5）通过这种入路可暴露的病变包括： 岩斜脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、岩骨肿瘤（  胆固醇囊肿、胆脂瘤、脊索瘤  ）        、听神经瘤、基底动脉瘤和脑干海绵状血管瘤。         

5、禁忌证              

（1）绝对禁忌证：  不能耐受大型手术或长时间麻醉的患者。          

（2）相对禁忌证：  乳突气化不良或高位颈静脉球（冠状位上颈静脉球接近ICA）的病例受限。岩骨后部切除入路在对侧乙状窦闭塞患者，手术风险增高。          

 手术细节和准备               

 1、术前计划和特殊设备              

（1）增强MRI和（或）CT（颞骨薄扫）。             

（2）术前常规给予激素和抗炎药物。术前实验室查。                   

（3）手术显微镜、三钉固定头架和牵开系统、诱发电位监测、无框架导航技术。                  

（4）前部岩骨切除术行术前腰大池引流便于颞叶牵拉。           

（5）术前放置监测探头和中心静脉置管。                   

（6）术前消毒准备取脂肪的部位，关颅时可能使用。          

 2、专家建议/点评      

（1）预后与准确的病例选择有关，对于入路每一部分的暴露范围都有精确的理解是手术成功的关键。     

（2）手术的结果取决于确定肿瘤切除的合理目的（基于病情的自然病史、患者的生理功能和手术团队的经验）。  

（3）对寻找ICA多种方法的全面了解至关重要。  后岩骨切除入路中乳突切除的内容由经验丰富的手术医师安全有效地完成，可为受过颅底训练的神经外科或耳鼻喉科医生。     

（4）推荐团队合作实施手术，不仅可以减少因术者疲劳引起的负面影响，还可以发挥多学科专家协作的优势。     

 3、手术的关键步骤               

（1）经岩骨入路（前后部岩骨切除联合入路）患者取 仰卧位  ，头部旋转使矢状窦与地面几乎平行。需垫肩，或者老年患者选择侧卧位。                   

（2）C形皮肤切口，从颧弓根部，耳屏前方开始，围绕耳廓，距耳缘5~6cm（三指宽），末端止于乳突尖下方。  皮瓣翻向外耳道。颞肌单独翻开，以备关颅时应用。  （3）完全的后部岩骨切除入路需要保护半规管，乙状窦暴露范围包括乙状窦后方1cm硬膜，横窦与乙状窦交点，以及颞叶下部硬膜。 平中颅窝底做颞部小骨窗。颞叶硬膜从后向前自中颅窝底剥离，暴露弓状隆起、岩浅大神经、棘孔、卵圆孔和骨性岩骨背。切断脑膜中动脉，磨除Kawase三角的骨质至岩下窦水平，注意保护耳蜗，磨除ICA顶壁（图1）。                           

  图1：前部岩骨切除中，硬膜外颅底分离，暴露中颅窝内结构      

   1、Kawase三角；2、三叉神经压迹；3、Glasscock三角；4、颈内动脉岩骨段 V3、三叉神经下颌支；MMA、脑膜中动脉；Gg、膝状神经节；AE、弓状隆起（前半规管）；C、耳蜗；IAM               

  （4）下一步是   打开硬膜 。平行于乙状窦切开乙状窦前硬膜，牵拉小脑半球。沿着颞叶切开颞下部硬膜，牵拉颞叶。颞部硬膜和后颅窝硬膜向岩上窦方向进一步切开，直到显露岩上窦或出现静脉出血。岩上窦使用钛夹双向夹闭并切断（图2）。              

   下一步，小脑幕暴露至小脑幕切迹并全部切开，完全切断小脑幕时注意辨别滑车神经（图3）。注意避免损伤岩上窦主干。需要避免于小脑幕切迹后切开小脑幕，这可能引起严重的意识障碍。                         图2：联合岩骨切除入路中硬膜切开方式。注意沿着中颅窝硬膜（MFD）水平切开，沿着后颅窝硬膜（PFD）切乙状窦前硬膜。双向结扎切断岩上静脉（sPs） CNＷ、第Ｗ脑神经；JB、颈静脉球；ss、乙状窦；Ts、横窦                                 图3：联合岩骨切除入路硬膜内显露。注意小脑幕切开于滑车神经（CNⅣ）后方         CN、脑神经；JB、颈静脉球；ss、乙状窦；Gg、膝状神经节;；GsPN、岩浅大神经；PICA、小脑后下动脉；PCA、大脑后动脉；BA、基底动脉；sCA、小脑上动脉；AICA、小脑前下动脉；ssC、半规管；sPs、岩上窦；PFD、后颅窝硬膜；T、肿瘤       （5）此时，手术显露较小。沿横窦上方延长切开硬膜可使      

   术区硬膜松解    ，注意保护Labbé静脉。这可后移横窦与乙状窦交界部  ，是增加显露的关键。此后，开始中颅窝的暴露。垂直于原硬膜切口，沿中颅窝底切开颞下硬膜直至岩上窦。后颅窝硬膜已经切开，岩上窦再次用钛夹  双向夹闭并切开。三叉神经根部位于岩上窦的深面，小脑幕与岩骨的结合处，不要夹闭或切断。           

      此时，再次经幕切迹切断小脑幕，注意保护进入小脑幕缘的滑车神经。注意之前的小脑幕切口不要过于靠后，此处的小脑幕切口不要过于靠前，太过靠前有损伤海绵窦的风险。               

  4、关颅                 

 单纯的拉近缝合硬膜不可能达到水密闭合。术者需要依据个人经验有效地进行硬膜修补重建，还需要处理可能形成的假性脑膜膨出。一种封闭的方法是用        

骨蜡 封全部的气房，包括 管周气房，用肌肉填塞无效腔，用合成材料修补重建硬膜并悬吊 。 另一种方法在手术开始时  取骨膜 用以最后封闭硬膜。用脂肪填塞消除乳突空腔。用自体骨或人工骨组织重建乳突骨皮质。颞部骨缺损用骨瓣和钛网重建。                 

小编术后通常不行持续腰大池引流 。               

  5、规避/损伤/风险                  

（1）需要保护静脉解剖结构（此入路特别需要保护Labbé静脉）。                 

（2）应预料到肿瘤造成的脑神经移位。                 

（3）小心避免动脉损伤，即便会导致肿瘤残留。                

（4）脑干敏感脆弱，操作需要格外小心。                 

（5）拔气管插管时，尽量避免严重的呛咳。                 

（6）长时间手术的患者避免当天晚间拔管。               

  6、抢救与补救                  

（1）如果出现静脉窦出血，应尽可能修补乙状窦并保持通畅。                 

（2）对于海绵窦后部的静脉出血最佳的处理方法是 不厌其烦地压迫止血  （纤维蛋白胶可为很好的选择）。         

（3）大动脉损伤如需处理，最好是修补而非重建         。               

  结果和术后过程                        

  1、术后注意事项                      

（1）患者术后需在重症监护病房观察24~72小时。                     

（2）可以用类固醇激素保护脑神经。                     

（3）术后MRI检查评价  手术切除程度。                     

（4）围术期使用抗癫痫药物，尽管在没有明显颞叶损伤的患者中缺乏有效性的证据。                   

  2、并发症                      

（1）此手术术后最重要的并发症是形成  假性脑膜膨出或脑脊液漏    。大部分的假性脑膜膨出可以自行消失，所以应保守观察治疗。良好的密闭性头部乳突部位的包扎可以防止其形成。如影响患者康复，出现脑脊液漏，引起不能忍受的疼痛，需要探查和修补。                     

小编一般不使用局部引流加包扎的处理方式，也没有发现临时腰大池引流有效。特别注意假性脑膜膨出  可能是因脑积水所致 。                     

（2） 其他并发症包括： 听力丧失、脑膜炎、面神经瘫、静脉栓塞、空气栓塞、滑车神经或颞叶牵拉引起的脑水肿。    

来源丨神外世界

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江