护士在改善医疗保健可及性和质量方面的作用| 美国护理的未来(2020-2030 )：制定实现健康公平的途径连载3

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全文翻译（仅供参考）

在所有形式的不平等中，医疗保健中的不公正是最令人震惊和不人道的。

——博士 马丁路德金，民权活动家

护士可以通过承担更大的角色、以创新的方式在新环境中工作以及与社区和其他部门合作，成为未来十年美国在医疗保健公平方面取得重大进展的关键贡献者。但是，只有消除他们在教育和培训方面的工作障碍，才能实现护士帮助人们和社区过上更健康生活的潜力。为此，有必要修改执业范围法、公共卫生和卫生系统政策、有关使用常规命令的州法律以及医疗保险和其他付款人的报销规则。整个社会和医疗保健领域发生的重大转变将改变下一代护士执业和领导的环境。

医疗保健公平侧重于确保每个人都能获得高质量的医疗保健。正如Castrucci 和 Auerbach（2019 年）的健康和社会需求的社会决定因素模型（见第 2 章）所示，医疗保健是健康的下游决定因素，但医疗保健可及性和质量的差异会扩大和加剧上游产生的差异和健康结果的中游决定因素。

根据《健康人 2020》，获得优质医疗保健包括通过健康保险、地理可用性和获得医疗保健提供者进入医疗保健系统的能力。医疗保健质量被定义为“个人和人群的医疗保健服务增加预期结果的可能性并与当前专业知识相一致的程度”（IOM，1990，第 4 页）。医疗保健研究和质量机构 (AHRQ) 将优质医疗保健定义为“在正确的时间、以正确的方式为正确的患者做正确的事情，以实现最佳结果”（Sofaer 和 Hibbard，2010 年））。护士通过提供安全、有效、以人为本、及时、高效和公平的护理来提供高质量的护理（国际移民组织，2001 年）。

如前所述，健康的社会决定因素 (SDOH) 框架将医疗保健系统置于下游，通常是为了应对疾病而不是上游，从而影响健康结果的根本原因（Castrucci 和 Auerbach，2019 年）。因此，医疗保健本身并没有解决影响健康公平的大部分上游因素或疾病的根本原因；经济和住房不稳定、歧视和其他形式的种族主义、教育差距和营养不足等上游社会因素可能会在医疗保健系统介入之前影响个人的健康（Castrucci 和 Auerbach，2019 年）。健康公平在第 5 章中详细讨论. 一些估计表明，一小部分健康结果与医疗保健有关，而医疗保健公平是促进健康公平的重要因素（Hood 等人，2016 年；Remington 等人，2015 年）。

整个社会和医疗保健领域发生的重大转变将改变下一代护士执业和领导的环境。这些转变包括不断变化的人口结构，包括身体和心理健康状况的下降；增加对种族主义和公平问题的关注；新技术的开发和采用；和不断变化的医疗保健提供模式。种族正义的广泛运动，以及 COVID-19 影响方面的明显种族差异，加强了护理专业倡导种族正义和帮助打击当前医疗保健系统中存在的不平等现象的道德使命。对社会正义的承诺反映在美国护士协会道德准则第 9 条（ANA，2015)，并且随着社区和整个社会对社会正义的需求增加，它的优先级得到了提升。

改变健康结果需要在各个层面——上游、中游和下游——采取行动，护士在缩小临床结果差距和提高医疗保健公平性方面发挥着重要作用。护士可以通过领导大规模努力消除导致不平等的系统性因素并在医疗保健领域创造新的规范和能力，从而加强他们对多样性、公平和包容性的承诺。在此过程中，护士将需要应对随着医疗保健重新定位以应对快速变化的环境而出现的复杂道德挑战（ANA，2020 年；Beard 和 Julion，2016 年；Koschmann 等人，2020 年；Villarruel 和 Broome，2020 年））。为确保护理人员积极参与医疗保健和社会的这些重大转变，对护士福祉的投资至关重要（ANA，2015 年）（见第 10 章）。

本章探讨了当今护士改善医疗保健公平的方式，以及他们在通过努力扩大医疗保健的可及性和提高医疗保健质量来提高公平性方面的潜在作用和责任。还描述了现有的示例，以及 COVID-19 对医疗保健获取和质量的影响。

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护士在扩大获得优质医疗保健方面的作用

美国每年在医疗保健上的支出超过 3.5 万亿美元，人均比支出第二高的国家高出 25%，并且几乎在每个指标上都表现不佳（Emanuel 等人，2020 年）。美国的预期寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率都比大多数发达国家都差。此外，在美国，不同种族之间在获得医疗保健和健康结果方面存在差异；然而，能够利用社会和金融资本购买最好的医疗保健并不一定与世界上最好的健康结果相关。即使在美国白人公民和社会经济地位较高 (SES) 的人群中，美国的健康指标仍然落后于许多其他国家 ( Emanuel, 2020）。除非所有人都能过上最健康的生活，无论他们的收入、种族或民族，或居住在哪里，否则美国人口将不会完全繁荣。如第 2 章所述然而，种族和民族、收入、性别和地理位置都在一个人获得高质量、公平和负担得起的医疗保健的能力方面发挥着重要作用。来自医疗保健机构内外的各种专业人士参与努力，以确保公平获得医疗服务。但护士在这些努力中的作用是关键，因为他们与个人和家庭互动，在卫生环境中为预防、急性和慢性健康需求提供和协调以人为本的护理，并与社会服务合作以满足个人的社会需求，并通过在公共卫生和社区环境中的角色参与更广泛的人口和社区健康。

在美国和全球，老年人口数量的快速增长可能会导致对服务和计划的需求增加，以满足他们的健康和社会护理需求（Donelan 等人，2019 年；Spetz 等人。, 2015 年)，包括慢性病护理，约占所有初级保健就诊的 75% ( Zamosky, 2013）。人口老龄化也将改变患者群体所需的护理类型。随着年龄的增长，老年人往往需要更昂贵的护理，并且需要更多的支持来管理多种疾病并保持力量和复原力（Pohl 等，2018）。这些现实强调了设计、测试和采用慢性病护理模式的重要性，其中团队对于管理慢性病至关重要，注册护士 (RN) 作为慢性病护理管理者发挥着关键作用（Bodenheimer 和 Mason，2016 年）。示范性初级保健实践的研究（ Bodenheimer 等人，2015 年；Smolowitz 等人，2015 年) 定义初级保健中 RN 实践的关键领域，包括预防保健、慢性病管理、实践操作、护理管理和过渡护理。

自《患者保护和平价医疗法案》通过以来，初级保健的组织和提供发生了重大变化，强调团队更多地参与护理并扩大每个团队成员的角色，包括注册护士（Flinter et al., 2017）。将 RN 纳入团队成员可以增加获得护理的机会，改善慢性病的护理质量和协调，并通过扩大初级保健能力来减少初级保健从业人员的倦怠（Fraher 等人，2015 年；Ghorob 和 Bodenheimer，2012 年；Lamb 等人。, 2015 年）。

在初级保健中，RN 可以假设

至少有四项职责：1) 让慢性病患者参与行为改变，并根据医生书面协议调整药物；2) 领导团队改善护理，降低高需求、高成本患者的成本；3) 协调基层护理院与周边医疗社区之间对慢性病患者的护理；4) 促进人口健康，包括与社区合作，为人们创造更健康的生活、工作、学习和娱乐空间。（博登海默和梅森，2016 年，第 11-12 页）

2013 年初级保健团队研究的结果：从有效的门诊实践中学习 (LEAP) 表明，绝大多数 LEAP 初级保健实践，无论实践类型或公司结构如何，都将注册护士作为其护理团队模型的关键部分。拉登等人，2013 年）。这与医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 综合初级保健计划 ( Peikes et al., 2014 ) 中的 496 家诊所的研究形成鲜明对比，该计划发现只有 36% 的诊所在员工中有注册护士，而 LEAP 的这一比例为 77%网站（Flinter 等人，2017 年）。

个人的健康需求存在于各个方面，从最适合健康促进和疾病预防工作的健康人到因残疾、严重或多种慢性病或未满足的社会需求而导致功能能力有限的人或接近生命的尽头。获得优质医疗保健服务是一项重要的 SDOH，“促进和维持健康、预防和管理疾病、减少不必要的残疾和过早死亡以及实现健康公平”需要公平获得医疗服务（ODPHP，2020 年）。同样，“加强初级保健服务提供的核心是实现改善患者护理体验、更好的人口健康结果和降低医疗保健成本的三重目标的关键”（博登海默和梅森，2016 年，p。23). 2011 年护理的未来报告呼应了这些主题：

虽然医疗保健系统的变化将对所有提供者产生深远的影响，但对护士来说无疑也是如此。传统的护理能力，如护理管理和协调、患者教育、公共卫生干预和过渡护理，可能会在改革后的医疗保健系统中占据主导地位，因为它不可避免地会转向强调预防和管理而不是急性 [医院] 护理。（国际移民组织，2011 年，第 24 页）

鉴于越来越多的证据支持关注解决社会需求和 SDOH 以改善健康结果，这些能力在十年后变得更加重要。虽然取得了进展，但仍有工作要做，利用和扩大护士的角色和职责可以帮助改善获得护理的机会（行动运动，nd）。

对于因距离、缺乏提供者、缺乏保险或其他原因而难以获得医疗保健服务的人来说，护士是他们的生命线，可以在他们所在的地方满足他们的需求。护士在其他医疗保健提供者服务不足的地区工作，为没有保险和保险不足的人提供服务。他们经常在家中与人们接触并为其提供护理，他们在各种诊所工作，他们使用远程医疗与人们联系，他们在学校和社区中建立伙伴关系并建立关系。除了扩大初级保健的能力外，护士在自然灾害和突发公共卫生事件中发挥着至关重要的作用，帮助满足护理需求的激增（见第 8 章））。然而，护士通过扩大获得护理来促进健康公平的潜力受到州和联邦法律法规的限制，这些法律和法规限制了护士在其教育和培训范围内提供护理的能力（见第 3 章）。下文将讨论护士如何发挥这种潜力，以增加对具有复杂健康和社会需求的人群的护理机会。

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增加对具有复杂健康和社会需求的人群的访问

由于缺乏保险、无力支付以及其所在地理区域内缺乏诊所或提供者，许多人无法获得医疗保健服务。为了弥补这一差距，通过护士工作的各种环境扩大了获得护理的机会，包括联邦合格的健康中心 (FQHC)、零售诊所、家庭健康和家访、远程医疗、学校护理和基于学校的健康中心，如以及护士管理的健康中心。在所有这些环境中，护士都在场并促进个人和家庭获得健康服务，通常也是通往社会服务的桥梁。

联邦合格的健康中心

通过 FQHC（位于联邦指定的医疗服务不足地区或为医疗服务不足的人群提供服务的门诊设施），护士通过帮助提供全面的初级卫生保健服务、转诊和促进获得关心。随着时间的推移，高级执业注册护士 (APRN) 在 FQHC 中的作用不断扩大（NACHC，2019 年）。RN 在 FQHC 中的新兴作用体现在与患者的互动增加、参与护理管理以及提供护理的自主权。护士还与护理协调员、健康教练和社会工作者合作解决关键的社会因素，以改善健康结果（Flinter 等人，2017 年）。

零售诊所

美国的医疗保健服务一直在经历转型，随着新政策的实施、新的支付模式占据主导地位、资源集中在 SDOH 以及消费主义塑造护理选择，这些变化为更多患者提供了新的机会，并为更多的护士提供了更多机会。自从之前的《护理的未来》报告（IOM，2011 年）以来，特别是一项变化已经并将继续对护理产生影响：非传统医疗保健实体的出现，例如零售诊所。这些成熟的零售诊所的发展和快速增长为某些人群提供了更多的基本护理、健康检查、疫苗和其他服务的可及性（Gaur 等，2019）。此类数量正在迅速增长，从 2015 年的约 1,800 家增加到 2018 年在 44 个州和哥伦比亚特区运营的 2,700 家。

零售诊所为某些人群提供更容易获得的初级保健。2016 年，58% 的零售诊所就诊代表了新的使用，而不是替代更昂贵的初级保健或急诊科就诊（Bachrach 和 Frohlich，2016 年）。许多个人和家庭为了方便而使用零售诊所，其中包括长时间的营业、便利的位置、步入式政策以及低成本的就诊。这些属性对于收入较低或没有保险、可能没有定期护理来源或无法获得初级保健提供者的人来说很重要（Bachrach 和 Frohlich，2016 年））。然而，研究表明，零售诊所通常设在收入较高的城市和郊区，白人集中度较高，黑人和西班牙裔居民较少（兰德公司，2016 年）。兰德公司（2016 年）的研究发现，虽然 21% 的美国人口生活在医疗服务不足的地区，但只有 12.5% 的零售诊所位于这些地区。兰德总结说：“总体而言，零售诊所并没有改善医疗服务不足的人获得护理的机会。” 因此，虽然这些新的护理模式有可能促进医疗保健公平和人口健康，但现有数据并未表明这种潜力已经实现（兰德 公司，2016）。这些零售诊所的公平影响在很大程度上取决于谁使用这些服务，以及使用模式是否与传统医疗保健相似或不同。

零售诊所的工作人员主要是执业护士 (NPs) ( Carthon et al., 2017）。药房和杂货店的这些诊所通常受到限制性执业范围法律的限制。2016 年，宾夕法尼亚大学护理学院健康结果和政策研究中心的一项研究调查了实践范围的监管环境和零售诊所的增长。该研究考察了三个具有不同执业范围限制水平的州，发现放松执业法规与零售诊所增长之间存在关联。有证据表明，零售诊所等创新医疗保健场所的优化将需要采取政策，规范 NP 的实践范围，NPs 是主要为零售诊所工作的提供者（Carthon 等人，2017 年）。

家庭健康和家访

在家中探访人们可以促进公平获得优质医疗保健。家庭医疗保健增加了许多美国人获得护理的机会，从老年人到身体虚弱的儿童。姚和同事（2021）最近探索了美国劳动力提供家庭医疗服务的趋势，发现参与传统医疗保险的医生中只有不到 1% 的医生每年提供超过 50 次家访（2012 年至 2016 年这一比例保持不变）。相比之下，在同一时期，提供家访服务的 NP 数量几乎翻了一番。家庭保健护士通过协调对从三级保健机构过渡到自己家中持续保健的患者的护理来解决分散的系统。自 COVID-19 大流行开始以来，这些护士越来越多地为家庭提供照顾者的喘息机会，并以多种形式提供心理健康服务，但肯定会减少老年人的社会孤立。在家中提供护理为医生和 NP 提供了一个了解患者居住地的窗口，

随着人口老龄化推动家庭医疗保健行业的扩张，家访护士对于提供护理和提高医疗保健公平至关重要（Walker，2019）。在 2020 年之前，Medicare 规则只允许医生为 Medicare 受益人订购家庭保健服务。但是，《冠状病毒援助、救济和经济安全 (CARES) 法案》永久授权医师助理和 NP 为 Medicare 患者订购家庭保健服务。此外，CMS 制定了新政策，概述了全面的临时措施，以提高美国医疗保健系统的能力，以便在全国范围内与 COVID-19 相关的住院人数不断增加的情况下为传统医院环境之外的患者提供护理。这些措施包括在大流行期间启动的“无围墙医院”和“在家中急性医院护理”计划。根据以前的联邦要求，医院必须在自己的建筑物内提供服务，引起人们对治疗 COVID-19 患者的能力的担忧，尤其是那些需要呼吸机和重症监护的患者。根据 CMS 的临时新规定，医院可以将患者转移到门诊手术中心、住院康复医院、酒店和宿舍等外部设施，同时仍可根据 Medicare 获得住院费用。在大流行等危机期间，当医院护理意味着家人和/或护理人员无法在场时，提供家庭护理（通常是患者首选）尤为重要。此外，一些研究表明，与医院护理相比，家庭护理成本更低，再入院率也更低（如门诊手术中心、住院康复医院、酒店和宿舍，同时仍接受医疗保险下的住院费用。在大流行等危机期间，当医院护理意味着家人和/或护理人员无法在场时，提供家庭护理（通常是患者首选）尤为重要。此外，一些研究表明，与医院护理相比，家庭护理成本更低，再入院率也更低（如门诊手术中心、住院康复医院、酒店和宿舍，同时仍接受医疗保险下的住院费用。在大流行等危机期间，当医院护理意味着家人和/或护理人员无法在场时，提供家庭护理（通常是患者首选）尤为重要。此外，一些研究表明，与医院护理相比，家庭护理成本更低，再入院率也更低（莱文等人，2020 年）。这些计划还将对护士在社区工作产生新的需求，并且是由于 COVID-19 大流行而发生的适应类型，应该保持永久性，以扩大高质量的护理服务。

提供护理的地点将继续遵循个人和家庭的个人喜好。为了改善医疗保健的可及性，护士需要有意识地在最字面意义上与患者会面，并在公共卫生、零售诊所和卫生系统中充当倡导者，以确保患者能够获得他们所需要的护理。需要在他们的家中和社区。方框 4-1描述了几个由护士主导的创新家庭护理项目。

除了家庭健康，护士家访计划通常包括健康检查、筛查、转诊和指导社区其他计划和服务的服务（儿童和家庭研究合作伙伴关系，2015 年）。越来越多的证据表明，护士在怀孕期间和孩子出生后的头几年进行家访可以改善儿童和家庭的健康和福祉，包括促进母婴健康、防止虐待和忽视儿童、积极养育子女、儿童发展和入学准备。已发现这种积极影响会持续到青春期和成年早期（NASEM，2019 年）。

远程医疗

移动设备和应用程序的普及为护士提供了更广泛地使用远程医疗与个人联系的机会。远程医疗，包括视频访问、电子邮件和远程教育，可作为一种持续与人们联系的工具，而无需离开家、工作场所或其他环境，并允许出于目的与患者和临床医生进行远程联系临床干预、健康促进、教育、评估和监测。远程医疗的使用对于那些难以出行就医的人和居住在农村或偏远地区的人特别有帮助。患有多种慢性病、健康素养差和缺乏支持性资源的弱势群体可能从远程医疗的使用中受益最大。然而，远程医疗或虚拟医疗工具的使用受到可靠互联网连接和必要硬件（包括智能手机、计算机或网络摄像头）可用性的限制。近期的一份报告在美国医学协会杂志着眼于为 170 万患者服务的 41 个 FQHC。在 COVID-19 大流行之前，这些设施很少使用远程医疗。2020 年 3 月，FQHC 迅速用电话和视频访问取代了亲自访问。然而，对于初级保健，48.5% 的远程医疗访问是通过电话进行的，3.4% 是通过视频进行的。此外，CMS 估计，在大流行期间，30% 的远程医疗访问是纯音频的。这些数字表明，低收入美国人的远程医疗预约在很大程度上仅限于音频，这引发了对护理质量的质疑（Uscher-Pines 等人，2021 年）。

已经有一些远程医疗活动取得巨大成功的例子。例如，密西西比州糖尿病远程医疗网络实施了一项计划，该计划将在家中使用远程医疗作为一种可行的方式，将护理团队带到患者身边，帮助他们管理疾病。NP 为糖尿病患者提供日常健康会议和远程监控（Davis 等人，2020 年；Henderson 等人，2014 年）。一项前瞻性纵向队列研究设计评估了 12 个月期间使用远程医疗进行慢性护理管理与糖尿病结局之间的关系，发现 HbA1c 值从基线到 3、6、9 和 12 个月存在显着差异值（戴维斯等人，2020）。在另一个例子中，虚拟护理中心 Mercy Hospital 为阿肯色州、堪萨斯州、密苏里州和俄克拉荷马州的农村社区提供远程医疗服务。它的众多服务之一是随叫随到的护士，它提供及时的临床建议并且全天候提供服务。在另一个例子中，Banner Health 的熟练护理模式为在家中的人们提供家庭护理和远程医疗服务，而不必搬到疗养院（Roth，2018 年）。

学校护理

学校护士是一线医疗保健提供者，是医疗保健和教育系统之间的桥梁。学校护士由学区、卫生部门或医院雇用，负责在校学生的身心健康。作为公共卫生哨兵，他们与学校社区、家长和医疗保健提供者合作，以促进儿童健康并改善健康状况。学校护士对于扩大学生获得优质医疗保健的机会至关重要，尤其是考虑到越来越多的学生具有复杂的健康和社会需求。接触学校护士有助于提高学生的医疗保健公平性。对于许多生活在贫困中或接近贫困的儿童来说，学校护士可能是他们经常接触的唯一医疗保健专业人员。

学校护士治疗并帮助学生管理慢性健康状况和残疾；解决受伤和紧急护理需求；提供预防和筛查服务、健康教育、免疫接种和社会心理支持；进行行为评估；并与医疗保健提供者、学校工作人员和社区合作，以促进每个孩子需要的整体护理（学校健康委员会，2008 年；Holmes 等人，2016 年；HRSA，2017 年；Lineberry 和 Ickes，2015 年；Maughan，2018 年） . 通过帮助学生获得并保持健康，学校健康计划有助于缩小成绩差距（Basch，2011 年；Maughan，2018 年）。根据约翰逊 (2017) ,

健康的孩子学得更好；受过教育的儿童成长为建立更健康的家庭，为子孙后代建设一个更强大、更有生产力的国家。学校护士努力确保儿童无论健康状况如何都能获得教育机会。（第 1 页）

满足儿童的心理健康需求尤其具有挑战性。研究人员估计，大约四分之一的学龄儿童和青少年与心理健康问题作斗争，例如焦虑和抑郁。大约 30% 的学生健康访问学校护士是出于心理健康问题，通常以头痛和胃痛为掩饰（Foster 等人，2005 年）。学校护士在筛查面临各种此类问题风险的学生方面拥有丰富的经验，可以帮助学生解决这些问题（NASN，2020a）。然而，大多数需要心理健康服务的青年（近 80%）不会接受这些服务（Kataoka 等，2005); 学校并不总是有能力满足学生的情感需求，而且家长往往缺乏为孩子寻求帮助的意识或资源。此外，最近的一项研究发现，不同种族和民族的学生在获得心理健康治疗方面存在差异（Lipson 等人，2018 年），结构性种族主义是心理疾病的许多危险因素（见第 2 章））。COVID-19 大流行揭示并加剧了不同收入和种族/民族儿童之间的不平等。学校停课和社会孤立影响了所有学生，尤其是那些生活在贫困中的学生。除了对学生学习的损害之外，无法获得学校提供的心理健康服务还导致了心理健康危机的出现（Leeb 等人，2020 年；Patrick 等人，2020 年；Singh 等人） ., 2020 年）。

越来越多的学校不仅被视为核心教育机构，而且被视为基于社区的资产，可以成为建设健康和充满活力的社区的核心组成部分（NASEM，2017 年）。因此，学校以及学校护士正在被纳入改善医疗保健可及性的战略，作为健康促进中心和基于人群的护理提供者（Maughan，2018 年）。然而，虽然有人呼吁每所学校都配备一名护士（Council on School Health, 2016 ; NASN, 2020b），但 2017 年只有 39.9% 的学校聘用了全职护士。其余学校（39.3% ) 雇用兼职护士或根本不雇用护士 (25.2%) (威尔格罗特，2018 年）。学校护士的可用性和人员配备水平因地理位置而异（Willgerodt，2018 年）

为了解决农村学校缺乏医疗保健资源的问题，远程医疗计划已成功实施（RHI，2019）。一个例子是 Health-e-Schools，现场学校护士将生病的学生与医疗保健提供者联系起来。该计划聘请了一名全职的异地家庭 NP，他们使用远程医疗来评估和诊断患有耳痛、喉咙痛、感冒和皮疹等健康问题的患者，并提供运动体检、药物治疗、慢性病管理、和行为保健。它始于 2011 年仅由 3 所学校实施的远程医疗计划，后来扩展到 80 多所学校，为 25,000 多名学生提供服务。Health-e-Schools 帮助提高了课堂出勤率，并减少了父母或监护人必须请假带孩子赴约的时间。这种模式严重依赖每个学区雇用的学校护士作为初级远程医疗提供者，

校本健康中心

校本保健中心 (SBHC) 还为学校环境中的学生提供护理服务。2017 年，有 2,584 家 SBHC 在美国运营（Love 等人，2019 年）。SBHC 通常作为学校与社区卫生组织（如社区卫生中心、医院或当地卫生部门）之间的合作伙伴关系运作；超过一半的 FQHC（SBHA ，nd）支持或者是 FQHC 的扩展。SBHC 服务包括初级保健、心理保健、社会服务、牙科和健康教育，但会根据社区、学区和医疗保健提供者之间的合作确定的社区需求和资源而有所不同（CPSTF，2015 年；HRSA， 2017）。服务由跨专业的医疗保健专业人员团队提供，其中包括护士、精神保健提供者、医生、营养师等。截至 2017 年，NP 在 85% 的 SBHC 现场和通过远程医疗服务提供初级保健服务（Love 等人，2019 年；SBHA，2018 年）。

SBHC 的一个例子是位于田纳西州诺克斯维尔的 Vine Middle Magnet 学校的护士经营的 Vine 学校健康中心 (VSHC)，这是一所第一类学校，100% 的学生有资格获得免费午餐。VSHC 为居住在该县的 21 岁以下的任何人提供现场和远程医疗服务。它还通过直接医疗保健或远程医疗服务为其他 10 所第一类学校提供服务。该诊所是田纳西大学护理学院和诺克斯县学校之间的合作伙伴，由护士、护理学生、社会工作者和特殊教育专业人员组成。工作人员帮助家庭满足社会需求，包括食物、住房、衣服、与健康保险的联系以及租金和公用事业的财政支持（AAN，2015 年；Pittman，2019 年））。2016-2017 学年提供的服务包括 1,110 次早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 检查；1,896 次免疫接种；4,455 次身体健康检查；和 1,796 次心理健康诊所就诊。VSHC 估计，其服务能够避免每学年超过 2,500 次潜在的急诊室就诊，每年节省约 375,000 美元（AAN，2015 年）。

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提高医疗保健质量

获得全面的医疗保健服务是公平、优质医疗保健的先决条件。护士具有独特的资格，可以帮助人们在医疗保健系统中导航，在整个护理过程中提供密切监控和跟进，关注整个人，并提供文化上尊重和适当的护理，从而帮助提高医疗保健质量。护士可以通过护理管理、以人为本的护理和文化谦逊来帮助克服优质护理的障碍，包括结构性不平等和隐性偏见。

护理管理

在当前的医疗保健系统中，护理通常是脱节的，初级和专科护理之间以及传统和新兴护理场所之间的流程各不相同。人们可能不了解医疗保健系统的流程，例如他们将在哪里接受护理、如何预约或可能接触到的各种提供者。也许最重要的是，患者可能不明白为什么他们接受护理的环境中的所有提供者都应该了解他们接受的服务以及已确定的问题，以确保无缝、持续的高质量护理。影响具有复杂健康需求的人的社会因素也可能对他们获得最佳护理的能力产生不利影响。护理管理、护理协调、和过渡性护理是护士作为医疗保健团队成员执行的活动，以减少分散、加强沟通并提高护理质量和安全性。对于有复杂健康和社会需求的人来说，护理管理方法尤其重要，他们可能需要多个提供者的护理、医疗随访、药物管理以及帮助解决他们的社会需求。

护理管理——旨在“加强护理协调、消除重复服务、减少对昂贵医疗服务的需求以及增加患者对自我护理的参与”的一系列活动——有助于确保无缝护理（CHCS，2007 年；Goodell 等人） ., 2009 年）。护理管理的组成部分包括护理协调、过渡性护理和社会护理。

护理协调被定义为“在参与患者护理的两个或多个参与者（包括患者）之间有意识地组织患者护理活动，以促进适当地提供医疗保健服务。” 既需要克服医疗保健系统的障碍，例如碎片化、沟通和计费/成本，又需要增加可及性（McDonald et al., 2007 , p. 4）。

过渡性护理需要协调对在不同地点或不同护理级别之间移动的人们的护理，提供导航、协调、药物协调和教育服务（Storfjell 等人，2017 年）。Mary Naylor 开发的过渡性护理模式（见框 4-2) 和由 Eric Coleman 开发的护理过渡干预是著名的以护士为中心的护理模式，专注于从住院到后续门诊护理的经常脱节的过渡。这两种模式都让慢性病患者从住院到出院后都参与进来，并聘请护理教练或团队“管理临床、心理社会、康复、营养和药学需求；教授或指导人们有关药物、自我保健以及症状识别和管理的知识；并鼓励预约医生”（Storfjell 等人，2017 年，第 27 页）。两者都降低了再入院率和成本

纳入社会关怀的医疗保健提供模式为护士在协调跨提供者和环境的护理以及与其他专业人员和社区资源合作以改善具有复杂健康和社会需求的个人的健康方面创造了关键作用。第 5 章提供了以护士为中心的纳入社会关怀项目的例子。护士对于履行这些护理管理职能至关重要。护士的共同职责包括提供护理协调、根据个人的需求和偏好制定护理计划、在护理场所和出院期间对患者和家庭进行教育，以及促进跨场所和提供者的护理连续性 ( ANA, nd ) .

以人为本的护理

以人为本的护理模式包含个人选择和自主权，并根据个人的能力、需求和偏好定制护理（Kogan 等人，2016 年；Van Haitsma 等人，2014 年）。通过以人为本的护理，护士与包括患者和其他护理团队成员在内的人们合作，提供满足身体、心理和社会需求的个性化优质护理（CMS，2012 年；Terada 等人，2013 年））。以人为本护理的特点包括强调干预、服务和政策的共同设计，重点关注个人和社区的需求；尊重人们的信仰和价值观；促进反歧视护理；并关注种族、民族、性别、性别认同、宗教、年龄、社会经济地位和不同的能力状态等问题（Santana et al., 2018）。以人为本的护理不仅关注个人，还关注家庭和照顾者，以及预防和健康促进。整合以人为本的护理以提高患者的健康素养对于确保患者赋权和参与并最大限度地提高健康结果是必要的。健康素养确保“患者知道在遇到所有医疗保健后他们必须做什么来自我管理他们的健康”（Loan 等人，2018 年，第 98 页）。

研究已经证明了以人为本的护理的功效，例如，在减少痴呆症患者的焦虑、神经精神症状和抑郁，以及提高生活质量方面（Kim and Park，2017 年）。在另一个例子中，接受以人为本护理的急性冠状动脉综合征患者报告的自我效能感显着提高（Pirhonen 等人，2017 年）。以人为本的护理是以人为导向的，这样可以为人们提供足够的信息来帮助他们做出护理决策并提高他们对护理的参与度（Pelzang，2010；Scherger ，2009），以及让人们参与护理的护士他们的护理不太可能出错（Leiter 和 Laschinger，2006; 普林斯等人，2010；希帕斯基，2005 年）。以人为本的护理可以促进患者和护理人员之间更好的沟通，提高护理质量，从而提高患者满意度、护理依从性和护理结果（Hochman，2017 年）。

文化谦逊

正如第 2 章所讨论的，内隐偏见会导致对他人的歧视。特别是，医疗保健中的结构性种族主义损害了提供具有文化能力的医疗服务的能力（Evans 等人，2020 年）。

从历史上看，护理一直处于倡导的前沿，有很多例子说明护士如何解决并正在解决我们教学、研究、学术和实践的许多方面的不平等问题。然而，在整个护理过程中仍然存在太多结构性种族主义的例子，我们必须愿意在我们自己的职业中继续检查、识别和改变这些。（维拉鲁尔和布鲁姆，2020 年，第 375 页）

护士在促进或阻碍获得优质医疗保健服务方面可能造成结构性不平等，因为他们经常是许多需要护理的人的第一联系人。文化谦逊——“由灵活性定义；偏见意识；以终身学习为导向的多元化工作方式；以及认识到权力在医疗保健互动中的作用”（Agner，2020 年，第 1 页）——因此对护士来说至关重要。

文化谦逊使护士能够与患者建立更尊重的伙伴关系，以促进医疗保健公平。根据Foronda 及其同事 (2016)的说法，文化谦逊已被发现可以带来有效的治疗、决策、沟通和理解；更好的生活质量；并改善护理。相比之下，具有隐性偏见的临床医生可能对某些患者表现出较少的同情心，并花费较少的时间和精力，从而导致不良评估和护理（Narayan，2019）。由于隐性偏见会对患者互动和健康结果产生负面影响，因此护士必须了解他们的偏见以及它如何直接或间接影响患者互动和他们提供的护理质量。霍尔等人，2015 年）。

存在多种策略来帮助护士实现文化谦逊和管理隐性偏见，以确保他们提供高质量、公平的护理。第 7 章详细介绍了将文化谦逊纳入护理教育的重要性。以文化谦逊为特征的质量改进干预措施不是广泛关注普通人群，而是关注有色人种 (POC) 的独特需求，并定制护理以克服导致护理差异的文化和语言障碍 (Green et al., 2010 ）。通过这种方法，差异数据用于评估干预措施，重点是解决代表性不足的群体特有的障碍（ANA，2018 年；Green 等人，2010 年；Villarruel 和 Broome，2020 年）。框 4-3描述了在文化和语言上适当的服务，旨在使护士具备知识、技能和意识，从而为所有患者提供高质量的护理，无论其文化或语言背景如何。

当护士受过教育并被授权在上游、中游和下游等多个层面采取行动时，他们有助于减少卫生保健系统产生的结构性不平等的影响。这包括关于结构性不平等如何影响他们的实践环境（以及研究和政策）以及与他们在临床和社区环境中一起工作的人的教育（参见第 7 章对护理教育的详细讨论） .

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COVID-19 对医疗保健公平的影响

COVID-19 大流行凸显了护士在解决医疗保健公平方面的关键作用。在突发公共卫生事件期间，医院、公共卫生和其他社区环境中的护士需要协同、无缝地发挥作用。大流行提高了对基于团队的护理、感染控制、以人为本的护理以及其他利用护士优势的技能的需求（LaFave，2020 年）。在 COVID-19 大流行期间扩大执业范围法规和扩大远程医疗服务使护士能够在其教育和培训的全部范围内执业，提供公平的护理并增加获得护理的机会。

大流行导致重症患者激增，需要迅速提高医疗保健人员的能力，特别是补充需要隔离或花时间照顾生病的家人或朋友的劳动力（Fraher 等人， 2020 年）。作为回应，多位州长发布了行政命令，扩大了 NP 的执业范围。截至 2020 年 4 月 10 日，五个州（肯塔基州、路易斯安那州、新泽西州、纽约州和威斯康星州）暂时中止了所有执业协议要求，为 NP 提供了充分的执业权力（AANP，2020）。13 个州（阿拉巴马州、阿肯色州、印第安纳州、马萨诸塞州、密歇根州、密西西比州、密苏里州、俄克拉荷马州、宾夕法尼亚州、南卡罗来纳州、田纳西州、得克萨斯州和西弗吉尼亚州）颁布了一项临时豁免选定的实践协议要求。到 2020 年 12 月 7 日，堪萨斯州、密歇根州和田纳西州的行政命令已到期，肯塔基州、路易斯安那州、新泽西州、纽约州、弗吉尼亚州和威斯康星州的所有执业协议要求已暂停（AANP，2020 年）。在大流行结束后保持护士的这些更广泛的实践范围将增加 NP 为具有复杂健康和社会需求的个人增加获得优质医疗保健的机会。

医院还在将医疗保健工作者——医生、NP、护士和其他人——从病人数量减少的地区（例如，由于选择性手术的限制）重新部署到需要更高的重症监护病房 (ICU)、急症护理和紧急服务区。例如，已将护士麻醉师从手术室重新部署到 ICU，以便在对 COVID-19 的激增反应中为患者插管和放置中心管线（Brickman 等人，2020 年）。截至 2020 年 12 月，CMS 正在最终确定允许 NP “在其执业范围和州法律范围内监督诊断测试的执行情况，因为他们与监督或合作的医生保持必要的法定关系”（CMS，2020a）。这些变化将有助于使大流行期间允许的一些劳动力灵活性永久化。

尽管人们对治疗 COVID-19 重症患者对医疗保健用品和病床的迫切需求给予了很多关注，但对大流行对社区的影响却很少关注；他们度过危机的能力；以及个人的身体、心理和社会健康。在社区内和与社区一起工作的护士（包括公共卫生护士）对于遏制 COVID-19 大流行以及未来可能发生的其他大流行的努力仍然至关重要。

老年人

老年人受到 COVID-19 的影响尤为严重，老年 POC 的发病率和死亡率更高。CMS 数据显示，与同龄白人相比，黑人医疗保险受益人的住院频率是其四倍，感染病毒的频率是其近三倍（CMS，2020b；Godoy，2020）。根据疾病控制和预防中心 (CDC) 的数据，在美国死于 COVID-19 的 10 人中有 8 人是 65 岁及以上的成年人（Freed 等人，2020 年）。疗养院受到的打击尤其严重，在为最易感染病毒的人提供服务方面面临着多重独特挑战。

大流行对老年人及其护理人员产生了重大的情感、社会和心理健康影响，疗养院的护士和护理助理在开展努力保持居民健康、照顾康复的患者，并帮助减轻隔离及其对居民的不利影响。在许多情况下，这些任务是在居民家人和朋友不在的情况下进行的，作为防止感染传播努力的一部分，他们不被允许探视。在疗养院内，护理人员既要充当看护者，又要充当知己，在执行日常任务的同时，还要为许多困惑、抑郁和自杀念头的居民提供支持。在多代家庭中，需要采取其他措施来降低老年人的 COVID-19 风险，例如使用单独的浴室、如果有人生病则在家中戴口罩或避免访客。在大流行期间，对家庭保健护理服务的需求增加，包括遵循严格的公共卫生措施（口罩、洗手、隔离）。

COVID-19 大流行期间医疗保险政策的变化使老年人有更多机会获得各种心理健康服务，包括在家中提供的服务。远程医疗的使用也得到了扩展，以满足提供安全护理的迫切需要。养老院远程医疗就诊的医疗保险支付以前仅限于农村地区，但根据 1135 豁免和《冠状病毒防范和应对补充拨款法案》，CMS 暂时扩大了远程医疗服务的使用范围，以确保医疗保险受益人可以在其安全的情况下获得服务家（CMS，2020b）。因此，NP 和其他医疗保健专业人员已使用远程医疗来筛查人们的 COVID-19 并治疗可以在家中管理的非危重疾病。

由于 COVID-19 病例数量激增以及卫生保健工作者暴露的报告，远程医疗还帮助解决了对成人卫生保健劳动力能力的担忧：“一个机构中多达 100 名卫生保健工作者必须在家中隔离因为 COVID-19”（霍兰德和卡尔，2020 年）。因接触而被隔离的 NP 可以提供远程医疗服务。值得注意的是，前面讨论的限制性实践范围法规可能包括跨州提供远程医疗服务的限制。跨州承认临床执照，例如通过州际协议，可以缓解这些障碍（NQF，2020）。

孩子们

尽管 CDC 报告说 COVID-19 对儿童的风险相对较低，但对自然灾害的研究表明，与成年人相比，儿童更容易受到破坏日常生活的创伤事件的情绪影响。大流行要求孩子们对他们的日常生活进行重大调整（例如，由于学校和托儿所关闭以及需要保持社交距离和居家隔离），这些干扰可能会干扰孩子的结构感、可预测性和安全感。年轻人——甚至是婴幼儿——是人和环境的敏锐观察者，他们注意到父母和其他照顾者、同龄人和社区成员的压力并做出反应（Bartlett et al., 2020）。虽然大多数儿童在得到敏感和反应迅速的照顾者的一致支持后最终会恢复他们的典型功能，但其他儿童则有出现严重心理健康问题的风险，包括与创伤相关的压力、焦虑和抑郁。先前有创伤或先前存在精神、身体或发育问题的儿童，以及父母患有精神健康障碍、药物滥用或经济不稳定的儿童，情绪障碍的风险尤其高。因此，除了在 COVID-19 大流行等突发公共卫生事件期间确保儿童的身体安全外，关心他们的情绪健康也很重要（Bartlett 等人，2020 年）。

心理保健的障碍会给年轻人，尤其是有色人种学生带来严重的直接和长期不利影响。心理健康——儿童健康发展的关键组成部分——在大流行和针对种族不公正和反黑人种族主义的全国性抗议活动之前已经成为人们日益关注的问题，过去美国青少年对心理健康服务的需求不断增加十年（Mojtabai 等人，2020 年）。焦虑和抑郁发病率的增加以及自杀受害者年轻化的趋势加剧了这种担忧。如前所述，护士-家庭伙伴关系等项目（见方框 4-1) 以及学校护士和校内健康中心代表了护士可以帮助儿童和家庭获得医疗保健服务以满足心理健康需求的渠道。

医疗保健系统正在发生转变，越来越关注以社区为基础的协调护理，并使用技术来改善沟通，从而以更低的成本实现更好的人口健康结果。在地方一级，公共卫生和学校环境中的提供者可以通过实施广泛的社会、文化和经济改革来解决 SDOH，从而提高社区解决疾病根源和改善整体人口健康的能力。这种合作可以带来无缝护理、减少重复服务和降低护理成本，从而使整个医疗保健系统受益。

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结论

无论是在小学、医院还是社区卫生诊所，护士都致力于解决健康状况不佳的根本原因。作为医疗保健队伍中规模最大且始终最受信任的成员，护士在广泛的环境中执业。他们有能力在团队中进行管理和协作，并将临床护理、公共卫生和社会服务联系起来，同时与社区建立信任。然而，护士在实现这一潜力方面受到州和联邦法律的限制，这些法律禁止他们在教育和培训的全部范围内工作。尤其是 COVID-19 大流行表明，美国需要做得更好，将健康和医疗保健与社会和经济需求联系起来，而护士已经做好了搭建桥梁的准备。

结论 4-1：护士拥有大量且往往未被开发的专业知识，可以帮助个人和社区获得高质量的医疗保健，特别是在为服务不足的农村和城市地区的人们提供护理方面。改进的远程医疗技术和支付系统有可能增加访问量，使患者能够在家中和社区获得护理。然而，护士在这些和其他环境中充分执业的能力受到州和联邦法律的限制，这些法律禁止他们在教育和培训的全部范围内工作。

结论 4-2：护士具有通过帮助人们了解医疗保健系统来提高医疗保健质量的独特资格； 在整个护理过程中提供密切监测、协调和跟进；专注于整个人；并提供文化上尊重和适当的护理。通过基于团队的方法，护士可以与专业人士和社区成员合作，领导和管理团队，将临床护理、公共卫生和社会服务联系起来，同时与社区和个人建立信任。

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