和全麻相比，老年患者做区域麻醉可以减少术后谵妄的发生吗？

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在先前关于髋部骨折手术的大型队列研究中，研究者发现『区域麻醉』可以减少老年病人术后谵妄的发生。 但是其有效性仍无法确认，既往的随机试验也存在许多不足，包括缺乏对术后谵妄的标准化诊断，排除了患有痴呆和谵妄的患者，区域麻醉组中使用的镇静剂报告不一致，样本量小，报告不充分等问题。 因此浙江的九家医院联合发起一项多中心随机对照试验，探究在接受髋部骨折手术修复的老年人中，『区域麻醉』与『全身麻醉』对术后谵妄发生率的影响。 试验设计 DOCTOR'S

研究为一项随机、隐藏分配、开放标签、多中心的临床试验，纳入中国东南部 9 所大学教学医院的 950 名髋部骨折需要手术的患者，年龄在65岁及以上，ASA I-IV级。

『排除标准』包括多处创伤或骨折，存在区域麻醉或全身麻醉禁忌症，恶性高热，或已被纳入另一项随机临床试验。

干预措施 DOCTOR'S 患者在签署知情同意书后，通过网络中央随机化系统被随机分配至区域麻醉组（ 腰麻、 硬膜外或两种技术联合，不镇静；n = 476 ）或全身麻醉组（ 静脉、吸入或联合麻醉；n = 474 ）。 结局指标 DOCTOR'S 主要结局指标：术后7天内的谵妄发生率； 次要结局指标： 包括谵妄严重程度、持续时间和亚型； 术后疼痛评分； 住院时间； 30天全因死亡率； 并发症发生情况。 不良事件：包括恶心、呕吐或缺氧（ 氧饱和度<88%或间歇性给氧 ），或事件持续时间超过5分钟、低血压（ 收缩压<90mmHg ）、高血压（ 收缩压≥140mmHg 和舒张压≥90mmHg ），心动过缓（ 心率<60次/分钟 ），心动过速（ 心率>100次/分钟 ）。 

结 果 DOCTOR'S

研究最终纳入941名患者。区域麻醉组29人（6.2%）发生术后谵妄，全身麻醉组24人（5.1%）发生术后谵妄（ [RD]，1.1%；P=.48；[RR]，1.2 ；P= .57]）。谵妄的平均严重程度评分分别为23.0和24.1（95% CI，–4.6至3.1）。（表1）

表1 患者基线特征 

两组分别有16例 (3.4%) 和10例 (2.1%) 出现单次谵妄发作（未经调整的RD，1.1%；RR，1.6），分别出现11例(37.9%) vs 5例(20.8%) 的低活性亚型（RD，11.5；RR，2.2）。

表2 区域麻醉与全身麻醉组患者术中信息 

中位疼痛评分为 0分。住院时间中位数为7天（表3）。

表3 首要和次要结局 

死亡人数分别为8 (1.7%) 和4 (0.9%)（未经调整的RD，–0.8%；RR，2.0）。

区域麻醉组和全身麻醉组分别报告了 106 例和 102 例的不良事件；最常见不良事件是恶心和呕吐（47 [44.3%] vs 34 [33.3%]）和术后低血压（13 [12.3%] vs 10 [9.8%]）。（表4）

表4 不良事件 

结论和临床意义 DOCTOR'S

在65岁以上行髋部骨折手术的患者中，无镇静的区域麻醉与全身麻醉相比并没有显著降低术后谵妄的发生率。临床医生在进行该类患者麻醉方式的选择时，对于术后谵妄的顾虑可以排在其他问题之后。

试验的优缺点 DOCTOR'S

与之前的研究相比，该试验有许多『优势』。在该类临床试验中，本试验样本量最大，并且通过严格的随机分配消除了选择偏差。

这些患者来自中国东南部大型大学教学医院的9个髋关节外科手术中心，代表了亚洲典型的髋部骨折人群。试验结果评估员经过当地精神科医生的专门培训，可以正确使用评估工具。

另外，该试验纳入标准较宽，包括术前痴呆和谵妄患者，可以反映真实的麻醉实践，同时排除了在区域麻醉中使用镇静剂和其他已知会导致认知障碍的药物。

该试验的『不足之处』包括，在西方人群中，使用CAM评估法诊断出的术后谵妄发生率在 22% -50%，而在中国人报道的术后3天谵妄发生率则低得多，为 11.1%-23.3%。

本试验的样本量是根据与中国人群相关的数据计算，保守估计为26%。然而，观察到的术后谵妄发生率为 5.1%-6.2%，远低于预期。

参考文献：Ting Li, PhD;  Jun Li, PhD, et al. Effect of Regional vs General Anesthesia on Incidence of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery. JAMA. 2022;327(1):50-58.

内容 | 丁 一

审核 | Doc.张

编辑 | 李 想

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