护理不良事件案例分析—静脉输液意外“静脉炎”

2022
06/04

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静脉输液药物种类繁多及临床联合用药,使静脉输入液的pH值过高和 体液浓度增高,对血管壁造成不良刺激;加之消毒不严格和加药物时反复穿刺脱落的微粒污染等均可导致静脉炎。

输液性静脉炎是指静脉血管发炎,患者血管内膜增生,管腔变窄,血流缓慢,周围皮肤可呈现充血性红斑,有时伴有水肿,以后逐渐消退,充血被色素沉着代替,红斑转变为褐色。输液性静脉炎是临床输液治疗中常见的并发症,有文献报道,在接受静脉输液的患者中近80%可发生程度不等的静脉炎。临床静脉输液既是护士基础护理操作的重要内容,也是疾病治疗的主要手段,在临床疾病的抢救治疗和康复中起重要作用。由于输入药物种类多,有些药物浓度高、刺激性强,且静脉输液是一种最频繁的无菌操作,是有创治疗,具有潜在的感染和并发症的危险。不同原因引起静脉壁的化学性或感染性炎症,给患者带来痛苦,也造成静脉穿刺困难,甚至影响药液的顺利输入,影响疾病的治疗效果。所以我们在临床上应重视由输液引起的静脉炎,并针对发生的原因给予积极预防。

   举例

1.患者一般情况:患者,男性,76岁。诊断:脑梗死,因呼吸困难、血氧饱和度低由普通病区转入脑科监护病房口患者病情危重,持续甲级心电监护,气管 切开,呼吸机辅助呼吸,留置胃管,四肢水肿明显,右手背带有静脉留置针。

2. 事件发生经过:患者住院后遵医嘱输入0.9%氯化钠250ml +注射用美洛西林钠舒巴坦钠3.75g,输注完毕后为患者更换0.9%氯化钠250ml +注射用七叶皂苷钠20mg,20分钟后护士观察输液部位皮肤情况,发现沿静脉走行出现发红并伴有条索状硬结,立即停止输液,报告医生,遵医嘱给予50%硫酸镁溶液局部湿敷,多磺酸粘多糖乳膏外涂保护。

3. 本案例原因分析

(1) 主观因素:患者年老、体弱、营养状况差、免疫力低下,存在意识障碍,并且长期卧床,肌肉萎缩,四肢水肿,血管不良,末梢血液循环不良。

(2) 客观因素:长期采用外周静脉进行输液,血管受损严重。

(3) 注射部位局部疼痛、肿胀是七叶皂苷钠注射液药物不良反应之一。

(4) 护理因素:护士对静脉炎的观察及防范措施相关知识培训不够,静脉输液意外处理欠佳。

(5) 护士对患者的血管评估欠佳,对患者的观察巡视不到位,欠缺针对性。

   应急处理流程

患者发生静脉炎→立即拔除外周静脉液路,查看穿刺部位情况→通知医生评估病情→密切观察患者红肿部位皮肤颜色、温度、弹性等变化→做好护理记录→给予50%硫酸镁溶液局部湿敷、多磺酸黏多糖乳膏外涂保护→请相关科室会诊,遵医嘱用药→抬高患肢、避免局部受压→红肿部位皮肤破溃感染时及时报告医生,给予清创换药处理→加强巡视,密切观察病情→红肿部位痊愈前禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。

   原因分析

静脉输液药物种类繁多及临床联合用药,使静脉输入液的pH值过高和 体液浓度增高,对血管壁造成不良刺激;加之消毒不严格和加药物时反复穿刺脱落的微粒污染等均可导致静脉炎。

1. 患者自身因素

(1) 疾病因素:患者病情危重,机体抵抗力低下,如糖尿病、免疫抑制治 疗、中性粒细胞减少或缺乏、免疫抑制疾病,特别是皮肤黏膜的防御能力下降是输液性静脉炎发生的主要原因之一。患者疾病特点与静脉炎的发生率相关,如风湿性疾病患者由于生物性损伤静脉壁的原因,输液的治疗过程中很容易发生静脉炎。

(2) 年龄因素:年龄与静脉炎的发生也有一定关系,>60岁使用静脉留置针患者静脉炎发生率为66.7%,30-60岁发生率为33.3%,<30岁患者静脉炎发生率几乎为零。

2. 药物因素

药物性静脉炎是较常见的输液性静脉炎,化疗药物、抗生素、 电解质、维生素、营养素等各种药物输液后均可引起静脉炎。其可能因素包括:药物的刺激性、溶液的pH值、溶液的渗透压、药物本身的毒性作用及其引起的 Ⅲ型变态反应。输入化疗药物静脉炎的发生率为57.65%,研究表明输注抗生素及输入大量液体的患者静脉炎发生的危险性高。

3. 污染因素

输液微粒的污染是指在输液过程中,输液微粒随液体进入人体,对人体造成严重危害的过程。输液微粒是指在输液过程中进入人体的非代谢性的颗粒杂质。输液微粒、异物可引起肺肉芽肿,微粒进入人体后可随血液循环,引起血管内壁损伤,使血管内正常状态发生改变,引起血小板黏着,形成血栓和静脉炎,输液器终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒,对静脉注射中使用终端过滤器进行研究表明:未使用终端过滤器的患者中,静脉炎发生率为 35%;使用终端过滤器的患者中,8%发生静脉炎。污染导致的细菌性静脉炎影响因素复杂,常见于护士静脉输液无菌操作不严谨 如护士在输液时输液盘内物品过多,清洁物品与污染物品混放,防止不必要的污染和交叉感染。

4. 机械性损伤 

各种机械损伤均可直接导致机械性静脉炎,如:①静脉输液完毕拔针前就将棉签按压在穿刺处,拔针时因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力,导致切割血管的机械性损伤;②固定不牢和选择不良穿刺部位,造成 针尖与血管壁不断摩擦;③护士穿刺技术不佳或手法过于粗暴,都可以使血管内膜受到损伤,把促发凝血的内皮下细胞基质裸露,促使血栓的形成而发生静脉炎;④止血带结扎过紧或结扎时间过长都可能造成对血管的损伤;⑤对化疗药物推注速度及压力与血管损伤研究发现:与微量泵推注化疗药物相对照,常规手工 推注由于速度及压力不均衡产生的冲击力,显著加重了静脉血管的机械损伤,从而增加了机械性静脉炎的发生概率;⑥选用穿刺针型号与静脉机械损伤也有关系,排除不同药物对血管的化学刺激、输液时间、个体差异等影响因素研究证 明:在内径和血流速度相同的血管内,直径较小的留置针漂浮在血管中,减少机械摩擦及血管内壁损伤,对血管壁的机械性刺激较小,引起的炎症反应也较轻。

5. 液体温度 

当输入温度过低的液体时,局部血管易产生痉挛,血流速度减慢,药物易附于血管壁,增加了药物对血管壁的刺激,引起局部炎症介质释放;同时也使得血管壁本身的供血减少,血管内皮细胞处于相对缺血、缺氧状态,血管通透性增加,从而引起静脉炎发生。如需长期输入甘露醇可采用局部湿热敷或加温药液的方法,使用前可先将甘露醇放在恒温箱内加热,加热温度以患者感到舒适为宜,一般为30~36℃。

6. 输液量及速度 

有学者指出每日输液量大于1500ml时静脉炎的发生率明显高于输液量小于1000ml者;此外,输液速度过快时会加大对血管壁的压力。

7. 血管选择

静脉炎的发生与穿刺部位有关,远端(踝部、手背)发生静脉炎的概率明显高于近端(腕部、肘部),下肢明显高于上肢,可能与下肢静脉瓣多、远端血液回流慢、血液在血管内滞留有关。外科手术患者中建立输液通道主要以大隐静脉留置针居多,而术中、术后的体位决定了术后踝部发生静脉炎的概率远远高于其他部位。

8. 输液器具的选择

护士在行静脉穿刺术时,存在消毒不严格,消毒液浓度过低的情况,同时输液袋中存在污染微粒,微粒可阻塞血管,造成血管内皮局部缺血、缺氧,形成血管栓塞和静脉炎。

   防范措施

(1) 下肢静脉血流缓慢,易产生血栓和炎症,输液时最好选用上肢静脉,输 入刺激性较强的药物时应尽量选择粗且直的血管。

(2) 输注非生理性pH药液时,适当加入缓冲剂使pH值尽量接近7.4为宜;输注氨基酸类或其他高渗药物时,应与其他液体混合输入,而且输入速度要慢,使其有充分稀释过程。

(3) 合理安排输液,用药顺序为先输入高渗性或刺激性较强的药物,后输入 等渗或刺激性较小的药物。输注抗生素等刺激性较强的药物后及时输入少量 0.9%氯化钠注射液冲洗静脉通路。若从远端静脉输注时,输液速度宜慢,使药物得到充分稀释,以减少药物对血管壁的刺激及液体对血管壁的侧压力,并且要严密观察输注抗生素和输液量较多的患者,注意输注刺激性药物的浓度,如红霉素浓度为0.1%为宜。另外,氯霉素、氯化钾以及各种化疗药物等都应注意低浓度慢速输入,以防止静脉炎的发生。

(4) 防止输液微粒进入血管,在操作过程中,严格按操作流程进行操作,为 防止从输液管带入微粒,选用有空气滤过装置的输液器,可减少静脉炎的发生。

(5) 输液时局部消毒要严格,穿刺针要固定牢固以防针头摆动损伤静脉。密 切观察穿刺部位,做到早期发现、早期治疗。一旦发生静脉炎,应抬高患肢,局部用50%硫酸镁湿敷,超短波理疗,如合并感染应根据医嘱给予抗生素治疗。

(6) 根据患者的血管条件、输入药液的性质及留置针固定的难易程度选择合 适的穿刺工具、材质及型号。需长期输液超过一周或者需要输注高危药品患者建议留置中心静脉导管,防止局部静脉炎症发生。

(7) 加强对护理人员穿刺技术以及预防静脉炎相关知识培训,护士应掌握熟 练的静脉穿刺技能,了解掌握药物的药理性质、配伍禁忌、输注方法等相关知识及外周静脉的解剖位置,以免造成不必要的损伤

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关键词:
静脉炎,血管壁,输液,护理

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