【危机事件】围麻醉期突发肺栓塞

围麻醉期突发肺栓塞    

—、围麻醉期突发肺栓塞的发生情况及危害

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的综合征。包括血栓性或者其他性质的栓子(如气体、羊水、脂肪)，最多见的是肺血栓栓塞症(pulmonary thro-mboembolism，PTE)。研究发现，绝大多数引起肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)，所以临床上目前将肺栓塞及深静脉血栓形成看作一个疾病的两个过程或阶段，可将两者合称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism,VTE)。

静脉血栓栓塞是临床常见危重症，伴随高的发病率和死亡率。美国资料显示，肺栓塞年发生率100-200/10万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。病死率高达20%〜32%，死因排序第三名，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死。研究显示在所有住院的死亡中，5%-10%是由肺栓塞直接导致。但由于肺栓塞缺乏特异性的症状，且我国临床长期以来对肺栓塞的认识少，错诊、误诊率高，可至80%〜90%，故在过去很长的一段时间内，甚至有我国肺栓塞少见的错误看法，这严重束缚了国内肺栓塞的研究与防治，故加强肺栓塞的认识，提高肺栓塞的诊断率，对肺栓塞的预防和治疗具有十分重要的意义。

围麻醉期一旦发生肺栓塞，无论是对患者、患者家属，还是对医护人员的生理、心理都会产生极大危害。

1.就患者而言，肺栓塞的发病过程中一系列的病理生理改变，都会严重损害患者的生理功能。发生肺栓塞时，肺部被栓塞的区域有通气而无血流灌注，则不能进行有效的气体交换，甚至会由于长时间的血流中断,维持肺泡稳定性的表面活性物质减少而导致肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张。同时,栓子也会释放一些自体活性物质，引起支气管痉挛，增加了呼吸道的阻力，而使得通气受限。当肺栓塞是由于巨大栓子或多个栓子同时引起，同时多达50%〜58%肺动脉横断面被阻时，即会发展成为急性肺心病，表现为肺毛细血管血流阻力增加所致的肺动脉高压，以及由此产生的右心室肥厚、急性右侧心力衰竭、心源性休克乃至猝死。

2.就患者家属而言，虽然国家的医疗保障制度正在不断完善，但是围术期出现肺栓塞，从确诊所需的检查，采取急救措施,到后期的溶栓、抗凝血治疗需要自己支付的费用仍然较高，难免会对大部分家庭造成经济负担。更不幸的是，肺栓塞的高病死率使得患者家属将面临更大的精神压力，甚至打击。

3.就医护人员特别是麻醉医师及其他手术相关科室的医护人员而言，由于工作风险系数大、工作量大、工作压力大等原因，精神本已处于高度紧张状态，再加之患者家属的不理解、医患纠纷等，必然会造成医护人员身心素质的下降，包括工作倦怠感、“亚健康”状态等一系列问题。

二、围麻醉期突发肺栓塞的原因分析

大多数住院患者具备了至少一种静脉血栓栓塞的高危因素，且这种风险在出院后仍将持续存在数周。临床中，外科患者并发肺栓塞发生率明显高于内科病患，Desciak曾报道外科手术患者术中急性肺栓塞的发生率为正常患者的5倍。Kuroiwa等曾报道日本2008年术中急性肺栓塞的发生率为2.75/10000,死亡率高达15.6%。多项静脉血栓栓塞预防指南指出，预先识别静脉血栓栓塞高危患者并釆取合理的预防措施，可将静脉血栓栓塞和猝死的发生率降低50%以上，是减少内、外科住院患者肺血栓性猝死的最佳策略。故增强对静脉血栓栓塞危险因素的认识，对围麻醉期静脉血栓栓塞的早期识别、预防及诊治均具有重大意义。

患者自身相关危险因素:既往血栓形成;动脉血栓、脑卒中，冠心病，高血压，高血脂,心房颤动;慢性心肺疾病；年龄大于40岁,糖尿病，吸烟：口服避孕药，补充雌激素，妊娠及产褥期，重度肥胖［一旦深静脉血栓形成，越高的BMI越容易发生肺栓塞，且相对于男性患者，由于妊娠、应用激素等因素，女性患者BMI与肺栓塞有更强的直线相关关系，女性超体质量患者（BMI≥35）危险度增加了近6倍］:恶性肿瘤（静脉血栓栓塞是肿瘤患者的主要并发症，其发生静脉血栓栓塞的风险是正常人的4〜6倍，合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者总体死亡率高，发生机制可能与肿瘤相关半胱氨酸蛋白酶、组织因子和相关微粒和恶性肿瘤黏蛋白过度表达促进凝血发生，导致血栓和局部缺氧的形成相关），脱水，红细胞增多，感染，静脉曲张，卧床、制动，结缔组织病，凝血机制异常等。

麻醉相关危险因素:术前禁饮食水，血液浓缩，黏稠度增加，另外术前因手术需要停用抗凝、抗血小板药；不同麻醉的方式选择，同等条件下，全麻患者静脉血栓栓塞发生率明显高于椎管内麻醉。

手术相关的高危因素：围术期卧床、制动，血管手术，血管牵拉损伤，体位，组织创伤，长骨骨折，关节置换手术，骨水泥的热效应，大面积烧伤，下肢挤压伤，膝关节手术，髄关节手术，应用止血带等。

在ESC2014年新指南中，对血栓栓塞的诱发因素进行了明确的风险分类，其中：下肢骨折、近3个月因心力衰竭或心房颤动或心房扑动住院、髄关节或膝关节置换术、严重创伤、近3个月内心肌梗死、既往静脉血栓栓塞、脊髓损伤等均为强诱发风险因素（OR>10）。膝关节镜手术、自身免疫病、输血、中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、红细胞生成刺激药物、激素替代疗法、体外受精、感染（尤其是肺炎、泌尿系感染、人类免疫缺陷病毒感染），炎症性肠病，肿瘤（肿瘤转移风险最高）、口服避孕药治疗、瘫痪性脑卒中、产后期、表浅静脉血栓形成、易栓症均属于中等诱发风险因素（2<OR<9）。卧床＞3天、糖尿病、高血压、长时间坐位静止不动、年龄增长、腹腔镜手术（如胆囊切除术）、肥胖、妊娠、静脉曲张均属于弱诱发因素（OR<2）。

三、围麻醉期突发肺栓塞的应对策略

1. 1.围麻醉期突发肺栓塞的预防    

2. 肺栓塞的整个处理过程中，预防几乎占据着最重要的位置，对高危患者的早期识别，使用必要的预防策略，可以将患者肺栓塞的发生率明显下降。目前临床上有各种各样标准化、客观性的肺栓塞预测评分，最常见的有以下几种：PESI评分，Wells评分，Genava评分和修改后的Genava评分。每个评分侧重点不同，如Wells评分主要是用于疑似肺栓塞患者的预测诊断，且效果很好，但对肺栓塞患者的预后无明显的预测作用。相反，PESI评分对肺栓塞患者的30天死亡率、住院死亡率、总死亡率都有明显的预测作用，且特异性及敏感性都大于90%。对这些评分的引入与合理综合分析，可以对高危患者进行早期预测及识别，更好地预测预后，以便更合理的预防手段引入。

3. 目前临床上的预防措施主要包括物理预防与化学药物预防，围术期物理预防如：抬高患肢，被动运动，穿着弹力袜，下肢按摩，早期功能训练、早期下床活动等。而是否使用药物预防肺栓塞，主要取决于患者肺栓塞发生风险与出血风险之间的权衡，临床上抗凝药物种类繁多，肝素、低分子肝素、华法林，以及近年来表现突岀的新型抗凝血药，具体使用时间及使用期限应根据患者具体情况及药物特点选择。
   

另外麻醉医生在围麻醉期可以通过自身麻醉策略的调整对肺栓塞髙危患者起到一定的预防作用。注意认真釆集患者病史，分析高危因素，了解评估患者肺栓塞的发生风险，严格掌握止血药物适应证，减少血管穿刺反复操作，防止医源感染性栓子形成，对中心静脉置管应做到尽早拔除等。

在手术允许的情况下，与全身麻醉相比，应首选椎管内麻醉。椎管内麻醉交感阻滞，血管扩张，血流增加，同时椎管内麻醉患者血小板和纤维蛋白原含量均低于全麻患者，而凝血酶原时间和凝血酶时间较全麻患者延长；同时全麻可导致下肢血流减少50%,血液黏滞度增加，红细胞变形减低，有助于血栓的发生；局麻药抑制血小板黏附聚集和释放，抑制白细胞移动和聚集，均有助于防止血栓形成。另外，亦有证据显示，术前急性高容量血液稀释（AHH）可降低全血黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数。与复方氯化钠相比，使用羟乙基淀粉和右旋糖酐-40可更明显地增加红细胞表面负电荷，保持血液的混悬稳定性，减少红细胞的缗钱状形成，降低红细胞聚集指数，进而降低血液黏度，有助于防止血栓形成。

2.围麻醉期突发肺栓塞的处理   

 当肺栓塞已经发生，正确处理最重要的先决条件是对肺栓塞的正确诊断。因栓塞面积及栓子大小的不同，症状差距大，轻微的咳嗽咳痰、胸闷、气短，甚至没有明显症状。整个围术期，尤其是对于肿瘤、孕产妇、骨科、腹部大手术等高危患者，麻醉与手术医生应时刻将肺栓塞的诊断牢记心中，对早期症状提高警惕，将预防放在第一位，减少轻微肺栓塞继续发展，以免出现大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞的情况。

2014年欧洲心脏病学会年会上发布了第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南。与前两版指南相比，基于对肺栓塞早期死亡风险的评估，新指南强化了危险分层的概念。整合血流动力学情况、PESI评分或简化PESI评分、超声心动图、计算机断层摄影术（CT）和生物标志物等多项结果，确定患者的危险分层水平，根据危险分层水平（表32-1）,再决定下一步的诊断和治疗策略，详见图32-1。

当出现休克或低血压，可直接将患者归为高危类别，不需要重新评估PESI或简化PESI评分，下表中右心功能不全的标准包括：①超声，右心室扩张，右心室左心室舒张末直径比值增加（0.9或1.0）,右心室游离壁运动减弱,三尖瓣环收缩期位移的减少;②CT造影，右心室左心室舒张末直径比值增加（0.9或1.0）。标志物包括心肌损伤标志物（肌钙蛋白T或I）,或右侧心力衰竭的标志物（B型尿钠肽）。

根据是否存在休克和低血压，将怀疑肺血栓栓塞症的患者分为高危、中危和低危。对于存在休克的高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影明确诊断，然后进行再灌注治疗,首选溶栓治疗。对于中危患者，指南未常规推荐静脉溶栓作为首选治疗。其中，中高危患者需密切监测，早期发现血流动力学失代偿征象，及时开始补救性再灌注治疗，首选溶栓。对于溶栓禁忌或失败患者，可行外科肺动脉血栓切除术，也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。

2014新指南与之前指南相比，强调了抗凝血治疗，将其重要程度放在溶栓之前。而是否溶栓，主要取决于患者是否岀血休克或者低血压。在治疗策略方面，新指南也第一次提出新型口服抗凝血药，可替代华法林用于初始抗凝血治疗。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝血药患者，可考虑口服阿司匹林。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞的长期并发症，主要表现为呼吸困难、乏力、活动耐量降低。其中0.1%〜9.1%的急性肺栓塞患者会演变成CTEPH,若满足以下两个条件：右心导管术测量肺动脉压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞，即可考虑诊断，推荐终身抗凝。

图32-1肺栓塞诊断和治疗策略

对于特殊患者，如妊娠期疑似肺栓塞，应注意避免辐射性检查，静脉加压超声及D-二聚体可协助诊断。对没有出现休克及低血压的妊娠肺栓塞患者，使用低分子抗凝，避免使用可通过胎盘的华法林，以及新型口服药物。而对于肿瘤患者，低分子肝素的治疗期限应无限期延长，直到癌症治愈。

四、围麻醉期突发肺栓塞的思考

麻醉期间静脉血栓栓塞有其特殊性，全身麻醉掩盖肺栓塞症状，如咳嗽、气短、呼吸困难、胸闷、烦躁、晕厥等。术中纯氧通气容易掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低。故对于轻度肺栓塞患者，麻醉状态进一步降低诊出率，延长诊断时间。但手术患者因其围术期监护的独特性，且随着目前监测指标与手段越来越多，这更需要麻醉医生提高对肺栓塞的认知与警惕，对各项指标优化解读,在一定程度上对肺栓塞的诊断是有利的。

全麻中肺栓塞的诊断，主要依靠对患者各项监测指标的密切观察。如果出现以下情况，无其他明显诱因，应注意怀疑是否存在肺栓塞：突然发生严重的心动过速（＞120次/分），难以纠正的低血压，纯氧吸入情况下氧饱和度、氧分压、氧合指数明显下降,呼气末二氧化碳骤降，心电图特征性改变，中心静脉压假性升高（肺血管痉挛导致）等。

另外一些特殊监测手段，如经食管超声心动图，近年来的研究认为围术期行TEE检查有助于确诊急性肺栓塞，并且提高肺栓塞患者血栓清除术后生存率。对于术中突发疑似大面积肺栓塞的高危患者，行经食管超声心动图可直接反映血流动力学改变情况（右心室扩张，右心室运动功能减退，三尖瓣反流），还能提示肺栓塞的存在和分布（房室及肺动脉直接检出血栓）。通过TEE检查了解右心功能，进一步可以预测肺栓塞严重程度与预后（25%的肺栓塞患者会出现右心室功能失代偿，而右侧心力衰竭与肺栓塞的致死率又密切相关）。同时通过观察溶栓前后超声心动图指标变化，可以进行溶栓疗效评价。

五、围麻醉期突发肺栓塞的典型案例分享

患者，男性，68岁。

诊断：1.前列腺癌全身骨转移；2.脊柱椎体骨折。因骨折制动、卧床1周余，后入院要求手术治疗，患者入院咳嗽、咳痰，感轻度胸闷、气短，白细胞计数轻度增高，诊断为坠积性肺炎，予拍背、化痰、雾化吸入等处理。术后第4天无明显诱因突发意识消失，监测血压：75/40mmHg,氧饱和度（面罩吸氧5L/min）:50%〜60%,立即予急诊气管插管、呼吸机辅助通气，大剂量血管活性药物维持血压，但效果差，动脉收缩压持续波动在85〜90mmHg,纯氧吸入，氧饱和度75%〜85%。急诊床旁超声提示右心功能不全征象，右心室和右心房扩大，三尖瓣重度反流。BNP：902 ng/ml。双下肢静脉超声：右下肢骼静脉血栓形成。考虑患者诊断大面积肺栓塞可能，由于血流动力学不稳定，予急诊溶栓治疗，溶栓后一天患者氧饱和度及血压情况好转，后血管活性药物剂量，以及呼吸机参数逐渐下调，直至完全停用。3天后行肺灌注/通气检查提示双肺多发灌注缺损与通气不匹配。后患者好转出院，建议继续长期持续华法林口服抗凝，间断测量INR调整剂量。点评:肺栓塞是外科手术后致命的并发症之一，也是术后猝死的原因之一。手术后肺栓塞多发生在术后两周，但亦可延续到术后2〜3月。国内对于肺栓塞漏诊率很高，应十分重视。对于该患者，既往肿瘤全身骨转移，同时因骨折存在制动、卧床等情况，下肢血流缓慢。同时老年患者亦多合并血栓形成高危因素如高血压心脏病、糖尿病、长期吸烟史，高脂血症。患者术前即存在呼吸异常症状，胸闷、气短、咳嗽，此时就应提高警惕，将肺栓塞诊断纳入考虑范围，行下肢静脉超声、血气分析、D-二聚体检査提示诊断；同时在没有抗凝禁忌的情况下，对于该具多种高危因素的患者而言，早期采用低分子肝素抗凝对预后的改变可能至关重要。所以在临床上，识别高危因素，早期预防，早期诊断，至关重要。