北京协和医院麻醉科诊疗常规：血管手术麻醉之下肢血管手术

— 第七节 —

血管手术

麻醉

四、下肢血管手术

（一）原发病介绍

下肢动脉供血不足或外周动脉疾病是一种常见病，其主要病因为动脉粥样硬化，危险因素包括高龄、男性、高血压、吸烟、高脂血症和糖尿病等。腹股沟以下动脉粥样硬化可能累及股动脉、腘动脉以及其远方的任何动脉，股浅动脉是腹股沟韧带以下严重动脉粥样硬化最常见的发生部位。除动脉粥样硬化以外，还有一些原因可以导致外周动脉性疾病，例如栓塞、闭塞性血栓性脉管炎（Buerger病）、免疫性动脉炎、放射性动脉炎、巨细胞动脉炎、外膜细胞病、纤维肌病和高胱氨酸血症等。

急性动脉阻塞主要由栓塞和血栓形成引起。多数下肢的血栓来源于心脏，间歇性房颤、心肌梗死、人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎等均为栓子来源。下肢动脉栓塞最常见的发病部位有股动脉和髂动脉分叉处及腘动脉。外周动脉疾病患者普遍存在高凝状态，原有严重粥样硬化病变部位的急性血栓形成是急性动脉阻塞的最常见病因。其临床表现取决于梗阻的部位和侧支循环状态，常表现为“5P”征，即脉搏消失（pulselessness）、疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）和瘫痪（paralysis）等5大表现。

慢性下肢动脉阻塞常继发于长期动脉粥样硬化。由于环绕狭窄动脉节段大量侧支循环血管形成，常常没有症状或仅有轻微症状。最常见的临床表现为轻度的间歇性跛行和下肢肌肉乏力易疲劳，随病变进展可出现有残障性间歇性跛行和静息痛。踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）是一种无创性检查方法，是临床上证实外周动脉疾病存在与否及其严重程度的标准。ABI是将踝部测得的收缩压除以手臂收缩压得到。正常时ABI在1.0～1.1之间，小于0.9提示测量点近心侧动脉有病变。ABI与动脉功能不全的程度大致平行，在ABI 0.3～0.9范围时发生跛行，低于0.5时出现有残障的跛行或静息痛，小于0.2则出现肢体坏疽。

（二）术前考虑

下肢动脉疾病的手术治疗包括腔内血管技术和开放性手术两类，前者包括动脉溶栓治疗、经皮血管成形术和支架植入术等，后者包括球囊导管栓子切除术、动脉内膜切除术、人工血管或自体大隐静脉旁路移植术和截肢等。对于主髂动脉闭塞性疾病患者合并内科疾病而不能进行主股旁路手术时，可采用解剖外人工血管旁路术（如腋-股或股-股旁路），这些操作损伤更轻微。

接受该类手术的患者往往长期服用心脏和呼吸方面的相关药物，应坚持服用至术日晨。长期服用β受体阻滞剂能够降低围术期心肌缺血和术后心脏并发症的发病率。大多数情况下应继续服用阿司匹林抗血小板治疗，术前是否终止噻吩吡啶类药物应结合个体情况和外科医师讨论决定。

下肢动脉再血管化手术的监测应该包括有创动脉监测，连续监测的动脉血压可以更好地反映冠状动脉和移植血管的灌注。留置导尿管可以观察尿量，从而评估血容量和心排出量。中心静脉监测仅适用于有明显肾功能障碍、心室功能受损或充血性心力衰竭的患者。连续ECG监测有助于发现心肌缺血。

（三）麻醉要点

不同的麻醉方式均可应用于下肢血管重建术，包括全身麻醉、区域阻滞麻醉或监护麻醉等。

对于一些简单的手术操作，如栓子切除术和股动脉假性动脉瘤修补术等，可以在监护麻醉下完成，但需考虑到这些手术可能会转化为血管重建术，有必要在最初就进行区域阻滞麻醉或全身麻醉，以免术中临时更换麻醉方式。血管外科患者多数正在接受抗凝治疗和抗血小板治疗，考虑到椎管内出血可能带来的恶性后果，应视为相对禁忌。超声或神经刺激仪引导下区域阻滞麻醉几乎没有全身性副作用，又避免椎管内麻醉的风险，是下肢血管重建术可以选择的麻醉方式。但实施麻醉时会应用高容量的局部麻醉药，应注意其全身毒性作用。当需阻滞的神经解剖位置较深或邻近大血管时，同样要注意出血和局部血肿风险。

有研究表明区域阻滞麻醉可能有益于下肢移植血管的通畅性。推测其可能的保护机制为：①全身麻醉在术后早期引起高凝状态，区域阻滞麻醉能够缓解手术应激反应引起的儿茶酚胺和CRP水平升高；②区域阻滞麻醉能够阻滞交感神经，增加下肢血流。但也有研究表明，如果术后患者进入ICU严密控制血压合理镇痛，则两种麻醉方法对移植血管血栓形成率的影响并没有差异。

（四）术后注意事项

术后要避免患者因疼痛和焦虑引起的过度应激反应和心肌缺血，需注意循环血容量、纠正贫血（Hgb＞9.0g／dl）、控制心率和血压。当移植血管远端有低灌注表现时，可能需要提高血压或应用抗凝治疗，严重时可能需要紧急手术处理。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

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