机械通气患者的俯卧位通气

45年前首次报道在有创机械通气期间使用俯卧位 (PP) 作为改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧合的一种手段。随后在许多研究中证实了俯卧位氧合的改善。俯卧位改善氧合的机制包括在肺的大部分椎体部分更好的通气和通气，这些部分继续接收大部分肺血流（减少肺椎体部分的肺内分流）。在俯卧位由于其联合肺的椎体部分，使通气分布更加均匀，并减少循环内的肺复张/解除肺复张的综合作用，俯卧位减轻了机械通气引起的肺压力和应变（提高肺顺应性，减少反式-肺驱动压）。结合中等水平的呼气末正压 (PEEP)，俯卧位可能会限制机械功率。促进呼吸道分泌物引流和维持甚至改善血流动力学是俯卧位对急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的其他重要额外有益作用。自最近疫情大流行以来，俯卧位现在用于清醒未插管的患者（不在本文的范围内）。

在临床环境中使用俯卧位及其对结果的影响

俯卧位的早期研究评估了其在所有严重程度的 ARDS 中的应用。随着时间的推移，人们注意到更严重的低氧血症患者亚组获得了最大的益处。这些发现是 PROSEVA 试验的基础工作。与之前的研究相比，该试验是独一无二的，因为它专注于 (1) 持续性中重度 ARDS (PaO2/FiO2< 150 mmHg) 优化 12-24 小时后，(2) 保持俯卧位的时间更长，以及 (3) 终止每日俯卧训练的阈值更低。在参加试验的 466 名患者中，在俯卧位进行机械通气的患者的 28 天死亡率显著降低（16% 对 33% 留在仰卧位的患者；P<0.001）。对 8 项随机对照试验 (RCT)（2129 名患者）的荟萃分析表明，俯卧位在仅限于中度至重度 ARDS的研究中对死亡率具有益处，随后俯卧位已被指南推荐用于治疗中度至重度 ARDS。最近的一项荟萃分析还表明，在接受体外膜肺氧合 (ECMO) 的 ARDS 患者中使用俯卧位可提高生存率。

PROSEVA 试验发表后不久，对 29,144 名患者进行了一项国际流行病学研究，评估 ARDS 患者的治疗。俯卧位仅用于 16.3% 的严重 ARDS 患者。然而，在 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行期间的报告显示，近年来更多地采用了俯卧位。在一项评估 COVID-19 患者治疗的研究中，79% 的重度 COVID-19 ARDS 患者接受了俯卧位治疗。

如何在床边实施俯卧位

 在调整机械通气设置，尤其是 PEEP水平（避免右心室功能障碍）后存在持续低氧血症（PaO2/FiO2≤150 mmHg）的中重度 ARDS 病程早期应进行俯卧位（图 1）。在存在广泛纤维化（晚期 ARDS）的情况下，俯卧位期间氧合的改善非常有限。机械通气期间俯卧位的绝对或相对禁忌症包括严重的血流动力学不稳定；危及生命的心律失常；颅内、眼内或腹内压升高的证据；发作；多重创伤；面部、胸部、脊柱或骨盆骨折；小于 24小时的气管切开术；最近的心胸手术和开放性腹部伤口。缺乏有关俯卧位在妊娠中期和晚期妊娠患者中的可行性、有效性和结果的数据，但它已在 COVID-19 大流行期间使用并值得评估。

床单元

在PROSEVA研究中，ICU (ICU)的标准床位多次使用。一些ICU也采用了低漏气床系统。相反，自动化的内翻床是不必要的，可能是繁琐和耗时的设置。

PP策略及方法

有很多方法可以将患者置于俯卧位中。工作人员缺乏俯卧位治疗的经验和教育可能会增加并发症。尽管建议闭眼以预防结膜炎和角膜溃疡，但应用薄水胶体敷料预防压疮仍存在争议。必须仔细固定气管导管、导管、胸管、引流管和 ECMO 插管。尚未证明将横向滚动放置在骨盆和胸部下方可以改善氧合。对于气管切开术患者，专门设计的带镜子的一次性俯卧位头垫可改善气管切开插管的进入并便于使用封闭系统进行抽吸。整个过程中的标准监测应包括脉搏血氧饱和度和有创动脉血压。患者的俯卧位需要复杂和协调的努力，涉及医生和护士，特别是在肥胖患者中进行时。在 ECMO 患者中进行俯卧时，至少涉及六名工作人员。脉搏血氧仪允许连续监测。然而，在俯卧前、俯卧位1 小时后、俯卧结束时和恢复仰卧后 1-2 小时进行的动脉血气分析允许评估反应（缺失、早期、晚期、伴随、持续）和调整机械通气设置。然而，当患者稳定时，最简单的监测是准确的。

伴随疗法

关于机械通气设置，俯卧位可能与PEEP有叠加效应有关。在仰卧位时，增加 PEEP 可以在损伤较少和依赖性较小的肺区域引起呼气末区域过度充气，俯卧位减少区域异质性并降低胸壁顺应性，这反过来促进 PEEP 增加和改善肺复张。应在俯卧位中和患者仰卧位后重新评估机械通气设置。

镇静通常用于避免中度至重度 ARDS 患者与呼吸机之间的不同步。然而，在大多数情况下，当考虑俯卧位时，会添加神经肌肉阻滞剂。在 PROSEVA 研究中，需要同时使用肌松剂。然而，它们的系统使用需要进行评估。在俯卧位期间吸入一氧化氮给药是可行的，并且与俯卧位联合使用时可能会产生累积效应。

持续时间

PROSEVA 停止俯卧位的研究要求在仰卧位时，FiO2≤0.6 和 PEEP ≤10 cmH2O时的 PaO2/FiO2 > 150 mmHg。有时，可以使用不太严格的标准来降低因镇静剂而导致机械通气时间延长的风险。相对于仰卧位 PaO2/FiO2比率恶化> 20% 或在俯卧位期间发生危及生命的并发症表明不要重复俯卧位。

已经表明，俯卧位≥ 12 小时的持续时间与更好的结果相关。PROSEVA 研究提示即使在之前的疗程中氧合没有改善，也可行每天俯卧位。事实上，解释结果改善的机制很复杂，并不局限于气体交换的改善。肺部浸润（胸部 X 射线、回声、计算机断层扫描）的定位并不能预测氧合改善。

不良事件

俯卧位期间可能发生各种并发症，如装置移位、呕吐、静脉通路丢失、意外拔管、气管内导管移位和阻塞、血流动力学不稳定、臂丛神经损伤和压疮 。压疮主要见于面部和胸部前部（枕头的作用）。通过员工培训和协作，所有并发症都可能避免。经验丰富且训练有素的团队对 ECMO 患者进行俯卧时仅报告了轻微并发症。

---Intensive Care Med 2022 June 2. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06731-z

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