纵隔肿瘤手术的麻醉配合与护理

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★ 目录 ★

PART 01

纵隔肿瘤

（1)常见纵隔肿瘤

• 纵隔肿物可分为肿瘤、囊肿或 动脉瘤，以及良性或恶性

• 纵隔肿物的类型取决于患者的年龄和肿物位置

• 成人最常见的是淋巴瘤、胸腺瘤、生殖细胞瘤和支气管肿瘤

• 儿童较常见的是淋巴瘤、原始神经外胚层瘤和神经母细胞瘤

 (2)手术方式

• 胸腔外的肿物活检术

• 前纵隔镜检查术/纵隔切开术

• 经颈纵隔镜肿物活检术

• 开胸术和胸骨切开术

• 胸腔镜下肿物活检术或肿物切开术

PART 02

纵隔手术的麻醉

（1）全麻状态下，纵隔肿物可压迫患者的气道、心脏和血管，严重情况下可危及生命。

（2）高危特征：包括仰卧症状（端坐呼吸、咳嗽加重），上腔静脉压综合征，心包积液，以及CT检查提示的气道或心血管受压。

（3）通过影像学了解纵隔肿物的解剖位置，以及与心肺等重要脏器的关系

(4)全麻诱导时应该分步骤实施。

(5)气道管理技术包括清醒状态下纤支镜引导气管插管、保留自主呼吸和避免肌肉松弛药物。

在围手术期间，麻醉与外科团队一起制定麻醉和手术方案，包括对潜在的气道阻塞或循环衰竭的应急方案;

高危患者麻醉诱导前,可考虑提前建立心肺转流（CPB）或体外膜氧合（ECMO）。

(1)麻醉前检查及评估X线 CT 超声

纵隔肿瘤的复杂性

• 肿瘤巨大，肿瘤最大径可超过10cm或超过胸腔体积1/2

• 肿瘤侵犯大血管需行血管置换或成形，甚至需要在体外循环辅助下进行手术

• 胸壁缺损大，往往需行胸壁重建

肿瘤的压迫

• 压迫呼吸道和肺组织：呼吸困难，端坐呼吸，喘鸣，发绀

• 压迫心脏及大血管：上腔静脉综合征，心包积液，心律失常，晕厥史

• 压迫食管：吞咽困难

• 压迫喉返神经：声嘶

• 压迫颈交感干：霍纳综合征

• 压迫臂丛：上肢疼痛麻木

PART 03

纵隔手术的麻醉配合

物品准备

• 充足的吸入麻醉药

• 不同内径的气管插管、双腔气管插管、支气管封堵器、加长型气管导管、纤维支气管镜、硬质气管镜等

• 换能器*2、输液加温、输血器、B超

• 困难气道车

困难气道车

术中配合

• 病人入室后，核对病人信息给予心电监护、 遵医嘱开放静脉通路（预留:下肢静脉通路）

• 体位：如有呼吸道阻塞风险，可采用半坐卧位；有些病人自己知道采取何种体位气道受压最轻，此一体位可供作气管内插管或麻醉诱导时的参考。帮助患者改变体位时，注意动作轻柔。

• 血气：遵医嘱术前行动脉穿刺，有创血压监测，做血气。

• 配合医生完成合适的插管方式（保留自主呼吸/避免肌松药/清醒插管）

麻醉术中维持和监测

TEE：作为监测和诊断血流动力学的手段，可提供心脏和周围脏器的实时影像；提供心脏收缩力、右心室流出道梗阻程度、容量状况和心包积液等信息。

大出血:警惕大出血，若发生大出血，立即加压输血

关于输血——失血量监测

• 密切观察手术失血量（吸引器内的血液计量和纱布计量）

干大纱布完全被渗透血量为20ml

湿大纱布完全被渗透血量为10ml

干小纱布完全被渗透血量为10ml

湿小纱布完全被渗透血量为5ml

•  重要脏器灌注或氧供监测：血压、心率、尿量、血氧饱和度、血气等

关于输血——输血不良反应

1.非溶血性发热反应（发热、寒颤）

2.变态反应和过敏反应（咳嗽、呼吸困难、喘鸣、  面色潮红、神志不清、休克等。需立即组织抢救。）

3.溶血反应（休克、寒颤、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，全身麻醉中患者唯一的早期征象是伤口广泛渗血和低血压。需立即组织抢救。）

4.循环超负荷(呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒 张、肺部湿啰音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象。)

5.电解质及酸碱平衡失调,大量输血常有一过性代谢性酸中毒和高钾血症。

6.输血相关性急性肺损伤,非心源性肺水肿，表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液

7.出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺血导致创面渗血不止或术后持续出血。

如果发生上述输血不良反应怎么办呢？

• 首先应立即停止输血。核对受血者与供血者的姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养。

• 保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅。

• 抗过敏或抗休克治疗。

• 维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡。

• 保护肾功能：碱化尿液、利尿等。

• 根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等。

• 防治弥散性血管内凝血。

• 必要时行血液透析或换血疗法。

苏醒期护理

• 术后容易发生纵隔肿物相关的并发症，因此需要继续密切监护。

• 麻醉苏醒期患者疼痛、焦虑或咳嗽加重受损的气道，从而表现出呼吸困难。

• 巨大纵隔肿物长期压迫气道容易造成气道软化，对紧闭的声门加压给氧时上气道梗阻和肌张力下降会进一步加重气道塌陷，气道水肿和上腔静脉阻塞的患者拔管后有呼吸困难的风险。

• 严格执行交接班制度，挂“困难气道”警示牌。待患者完全清醒，达到拔管指征后，和pacu医生一起拔管。

PART 04

小结

• 纵隔疾病诊断及评估复杂，提前与主麻医生沟通方案和所需物品

• 全麻诱导分为多个阶段，并发症可发生在任意阶段（麻醉维持期、苏醒拔管时，甚至术后病房阶段）

• 巨大纵隔肿瘤常常压迫心脏、气管、大血管、肺等，了解其并发症和抢救处理方案。注意术中监测

• 复杂病例需要外科-麻醉科-护理的团队共同协作, 严格执行交接班制度

         END

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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