急性冠脉综合征

01 概念   

急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（ UA ）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成，被认为是大多数ACS 发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。   

02 临床表现  

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非 ST 段抬髙型急性冠脉综合征。

UA没有STEMI的特征性心电图动态演变的临床特点，根据临床表现可以分为以下三种： 三种临床表现的不稳定型心绞痛

少部分UA 病人心绞痛发作有明显的诱发因素：

① 心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进或心律失常 ;

② 冠状动脉血流减少：低血压 ;

③ 血液携氧能力下降 : 贫血和低氧血症 。以上情况称为继发性UA。

变异型心绞痛特征为静息心绞痛 ,表现为一过性ST段动态改变，是 UA 的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛。 

(1)症状

不稳定型心绞痛(UA)患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。如有下列临床表现有助于诊断为UA：

①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；

②心绞痛发生的频率、严重程度和持续时间增加；

③出现静息或夜间心绞痛；

④胸痛放射至附近的或新的部位；

⑤发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；

⑥常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。

 (2)体征

体检可发现一过性第三或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征也可出现在稳定型心绞痛、心肌梗死患者均可出现。 

心电图表现：

大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST 段的动态改变（≥0.1mV 的抬高或压低 ）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置 。

通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12 小时以上，则 提示 NSTEMI的可能。若病人具有稳定型心绞痛的典型病史或冠心病诊断明确（既往有心肌梗死，冠状动脉造影提示狭窄或非侵人性试验阳性），即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA 的诊断。

03 辅助检查

1. 心电图：心电图不仅可帮助诊断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后 。大多数病人胸痛发作时有一过性ST 段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（≥0.lmV的抬高或压低 ）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置 。 

通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12 小时以上，则提 示NSTEMI的可能。

2. 连续心电监护：一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变。连续24小时心电监测发现 85% ~ 90% 的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。

3. 冠状动脉造影和其他侵入性检查：冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，可明确诊断、指导治疗并评价预后。为诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。

4. 心脏标志物检查：临床上UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味该病人已发生少量心肌损伤，相比 cTn阴性的病人其预后较差。 

5. 其他检查：胸部X线 、心脏超声和放射性核素检查的结果与稳定型心绞痛病人的结果相似，但阳性发现率会更高。

04   诊断与鉴别诊断  

根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性S T段压低＞0. 1 mV，或 T 波 倒置＞ 0 .2 m V ）以及心肌损伤标志物（CTn T 、cT n I或 CK-MB）测 定，可以作出 UA/NSTEMI诊断。

诊断未明确的不典型病人而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌 灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI,但两者的治疗原则有所不同。

05 治疗与预防   

不稳定型心绞痛的治疗目的：即刻缓解缺血和预防不良反应后果(即死亡、心肌梗死或再梗死)。

(1)一般治疗

患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静。有发绀、呼吸困难或其他高危表现者，应给予吸氧，监测血氧饱和度，维持SaO2>90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心律失常等。

(2)抗心肌缺血治疗

主要目的是减少心肌氧耗量（减慢心率或减弱左心室收缩力）、扩张冠脉、缓解心绞痛发作。

①硝酸酯类药物

可扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压，降低心肌耗氧量，改善左心室功能。此外，硝酸酯类还可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。心绞痛发作时，可含服硝酸甘油。若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

 ②β受体阻滞剂

主要作用于心肌β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生。应尽早用于无禁忌证的UA/NSTEMI患者。建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。

③钙通道阻滞剂

可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物。

(3)抗血小板治疗

①阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治疗的基石。如无禁忌证，所有病人均应口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受病人，可考虑使用吲哚布芬替代。

②P2Y12受体拮抗剂：

通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。常用药物包括氯吡格雷、噻氯吡啶、普拉格雷、替格瑞洛等。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：

激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。常用药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等，主要用于计划接受介入治疗的UA患者。

 (4)抗凝治疗

除非有禁忌，所有病人均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗。常用抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸等。

(5)调脂治疗

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症、稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡率和心肌梗死发生率。所有UA患者均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

(6)ACEI或ARB

对UA患者，长期应用ACEI能降低心血管事件的发生率。

(7)冠状动脉血运重建术

包括经皮冠状动脉介入治疗和冠脉旁路移植术。

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