经尿道前列腺电汽化术技术要点与步骤

  对手术者的要求：

①充分认识经尿道前列腺电汽化术（TUVP ）的特殊性，时刻警惕可能产生的并发症，初开展时最好有人指导。②能准确识别膀胱和后尿道内的正常解剖标志，如输尿管间嵴、膀胱三角区、膀胱颈部、精阜和外括约肌，避免损伤。③能准确识别前列腺包膜，并熟练地将前列腺汽化达包膜。④术中和术毕避免在前列腺区(尤其是远端区)造成小垂片，以免影响术中操作和造成术后排尿不畅。⑤能迅速而正确地处理术中可能出现的紧急情况，如出血、穿孔和电切综合征等。

TUVP的基本步骤与技术要点：

要完成一个前列腺汽化的完整过程，不外乎几个基本步骤：①先做膀胱颈部一圈汽化。②将隆起的前列腺组织汽化平坦，然后继续汽化达包膜。③前列腺汽化必须分成区域性和节段性，且在完成每个区域和节段时必须达到包膜，并严密止血。④精阜两侧组织的汽化和修切。

  TUVP 有10个基本步骤：  

1)麻醉起效后，患者取膀胱截石位，消毒铺巾。尿道内挤入水溶性润滑剂，插入 25.6F 汽化电切镜。发现有尿道狭窄时，做尿道扩张。

2)检查膀胱和识别解剖标志后，测定前列腺长度(膀胱颈部与精阜的距离)，以精阜作为远端标志。观察确定前列腺增生为三叶型还是两侧叶型。

3)前列腺中叶的汽化。对前列腺三叶增生者，应先做中叶的汽化，这样可造成一个便于操作的通道。中叶的血供位于中叶与侧叶的侧沟内，可先汽化侧沟，将动脉出血点凝固止血，其余的中叶组织出血点会极少。中叶组织大多突入膀胱三角区，汽化时将电极置于中叶最高隆起处。电极与前列腺组织紧密接触，一般应将电极压入组织三分之一，然后缓慢移动，组织迅速汽化，出现条状凹陷。再将电极向凹陷两侧扩大。一个平面完成后，开始第二个平面。操作时应以汽化电极将前列腺中叶拉起后汽化，防止损伤膀胱三角区。

4)前列腺联合部的汽化。由精阜水平处将操作手柄转向12点钟处，即前列腺联合部。一般而言，前列腺长度较短者的联合部往往比较厚实，组织多而盖向精阜处。而前列腺较长者的联合部往往较薄，汽化1~2层后即可显露膀胱颈部白色环形纤维和前列腺包膜。

5)前列腺两侧叶的汽化。联合部汽化后，可将汽化向两侧延伸。汽化电极表面与前列腺组织紧密接触，并缓慢移动。汽化的速度除了与电流强度、密度、接触时间、电极构型有关外，还和组织特性(含水性和阻抗等)相关。因此，第一层汽化时，因黏膜和黏膜下层富含血管和水分，容易被汽化，电极不必压得太深。可先形成平面，避免造成表面毛糙而视野不清和汽化困难。第二层汽化时，电极的一半应压入组织，移动速度约为5~10mm/s，以达最佳汽化效果。若电极与组织接触较浅，移动太快，则易造成组织焦化和汽化困难。

汽化手术有以下几种基本操作手法：①顺行汽化法：最多用，即由里向外，由膀胱颈部向精阜方向滚动电极，汽化组织。其速度与深度可因操作者经验和组织成分而异。②“挖除法”：常用于去除较大的前列腺组织。需将汽化电极深压入组织，像电切一样迅速挖除组织。应用挖除法时，应先显露某一处前列腺包膜，有一组织深度的参照界面，避免盲目深入造成前列腺包膜穿孔。③点状汽化法：对汽化后的高低不平或隆起组织，可用汽化电极压其顶部，不移动或缓慢移动，将组织汽化后变平坦。④逆行汽化法：多用于去除前列腺尖部精阜两侧的残留组织。须在直视下进行，逆行推动的距离不应太长。⑤汽化切割法：采用特殊的汽化切割圈(Vapor tome)快速汽化切割Ⅱ度以上前列腺增生组织(图1)。其切割速度较 TURP 略慢，但其背侧可做汽化和凝固，术中出血少，减少止血的时间。视野清晰，可连续汽化切割，创面平整，保证术后的排尿通畅。⑥修切法：汽化邻近结束前，在前列腺创面和精阜两侧总会有焦化或残留组织，难以用汽化电极处理。此时常可用电切环作修正切除(简称为修切)。

修切的优点有：可精确去除焦痂和炭化组织，进一步彻底去除增生组织；减少术后排尿刺激症状的发生率；缩短手术时间；光洁创面，可加速术后恢复过程中前腺窝上皮化过程；减少术后因组织坏死脱落面导致的出血和排尿困难的发生率；精阜周围的精确修切，可减少局部电热灼伤，预防尿失禁和阳痿的发生。修切过程中应强调深度的恰到好处，对前列腺包膜要有正确的识别，防止穿孔而造成冲洗液外渗和出血。

6)精阜前和两侧组织的汽化。前列腺中叶和两侧叶汽化完毕后，前列腺窝已非常宽畅。此时，将镜鞘退至精阜做一圈检查，会发现精阜前和两侧仍可能有少量增生前列腺组织和小垂片的残留。可做点状汽化法或修切法处理。精阜两侧修切时要注意将电切镜沿前列腺包膜作弧形运行，以彻底去除残留组织。

7)巨大腺体的汽化。Ⅱ度以上尤其是Ⅲ度以上的BPH，因组织太多，常规汽化费时太久，可采取以下措施处理：①手术者可根据自己的经验和水平，估计手术能否在60~70分钟内完成。若没有把握应改为开放手术。②可在膀胱颈部环形纤维和前列腺包膜显露后，以“挖除法”快速去除大量增生组织。③先用汽化电极快速汽化后，留下炭化或焦化组织血供较差，再用电切环修切。④“三明治”法，即汽化与电切交替进行，迅速去除组织。⑤采用汽化切割圈做切割汽化，迅速去除组织。

8)合并膀胱结石的处理。BPH由于排尿不畅或慢性尿潴留，合并膀胱结石的发生率较高。处理时可根据不同情况进行恰当选择：①结石数量在3个以下，且直径小于2.5cm者，可行经尿道碎石术，以Ellie排空器吸出后，再行TUVP。碎石时强调直视下轻巧操作。碎石钳撑开和钳夹结石时注意避免损伤膀胱黏膜。②结石数量多或直径大于2.5cm时，则可先行TUVP。术毕导尿管固定牵拉后，再做耻骨上膀胱小切口取石。

9)合并膀胱肿瘤的处理。BPH 合并膀胱肿瘤的发生率明显高于普通人群。对有肉眼血尿病史的 BPH患者，做膀胱镜检时应特别仔细，尤其不能遗漏因前列腺肥大而镜检难以观察到的角落，如中叶阴影后的膀胱三角区和膀胱颈部上方的凹陷部位。发现肿瘤或可疑黏膜病变，应做活组织检查。在 TUVP手术时，常规先行肿瘤汽化或电切，抽吸冲洗出标本或碎片后，再以丝裂霉素和蒸馏水保留在膀胱内10~15分钟，放出液体后，再行TUVP，可防止癌细胞的种植。

10)吸出组织碎片和插入导尿管。汽化和修切后碎片和组织碎块会积聚于膀胱底部，可用Ellie排空器将碎片吸尽。膀胱内冲入少量液体后，拔除汽化镜，插入20~22F双腔导尿管，气囊内注入30~40ml生理盐水，牵拉固定于右大腿内侧，导尿管接集尿引流袋。若术中发现组织易出血，术毕 Ellie排空器冲洗时颜色较红，则可应用三腔导尿管，以备膀胱持续冲洗的需要。