解析医保改革带来的6大变化

国家把建立常态化、制度化的集中采购机制，建立健全基金监管长效机制，建立健全待遇保障政策，深化医疗服务价格改革，深化医保支付方式改革，开展医保药品目录谈判和规范管理等作为改革重点，出台了一系列重大政策，涉及集中采购、医保基金监管、医疗服务价格改革、“双通道”管理等。目前基本制度框架已初步建立和形成。

那么，

医保改革产生了哪些影响？未来趋势如何？ 

三医联动迎变局

在三医联动的政策背景下，医疗保障制度的变化对医疗的主要参与者医疗机构、医生及医药生产和经营企业的行为带来重要影响， 医药行业的整体生态正在发生重大改变。

医疗机构的管理行为受政策的导向影响较大。尤其是在按病种付费、DRGs、带量采购、结余留用等政策的综合引导下，倒逼医疗机构从对“利润”关注到对“成本”关注，从“规模”发展转为“内涵”发展，从“经验化、个性化”的诊疗管理到“标准化、临床价值和效率优先、数据化”的精细化管理，从而实现医疗机构的提质增效。

医疗机构管理行为改变的同时，医生的诊疗和处方行为也随之改变。医生将更加关注疗效、临床价值、诊疗标准和相对低的价格，大处方、大检查的行为正在逐渐遏制，带金销售的土壤正在清除，安全无效、价格高的“神药”正在远离医生处方。

医药企业经营方式也随之调整。医疗机构和医生对产品价值判断标准的改变，影响到医药企业的研发、引进和注册等工作方向；医生处方行为的变化，影响到医药企业临床推广模式的选择；销售方法的改变，使得医药企业必须进行组织的重新改造，调整对销售人员的要求、标准及各岗位工作中的KPI指标，建立新的经营管理体系。

未来趋势先洞察

5号文件和“十四五”医保规划是医保体制改革的宏观纲领性文件，为医保改革指明了方向。笔者综合分析医保改革的政策要求及2022年的工作重点，总结出6个变量及发展趋势。

一是全国医保“一盘棋”。国家医保局将在做好基础性、普惠性、兜底性医保制度建设基础上，形成全国上下医保“一盘棋”的高效管理体系。进一步落实、推行、完善、开展医保目录的动态调整，形成医保目录的全国统一。

二是深化医疗服务价格改革。探索建立规范有序的价格分类形成机制，通过推进试点，不断摸索经验，形成更加清晰的促进公立医疗机构改革的底层逻辑，促进公立医疗机构的薪酬制度改革，彻底解决“看病贵”的问题。

三是全面推行医保支付方式改革。用医保支付制度和工具引导医疗机构产品购销、使用的行为，向价值医疗转变，改善和净化医药市场经营环境，形成风清气正的医疗市场生态。

四是常态化、制度化药品带量采购。在过去三年试点的基础上进一步提速、扩面，化学药、中成药、生物药全方位推进带量采购，继续开展国家组织的联盟带量采购，规则不断优化和完善，鼓励开展跨区域联盟带量采购，提高医保直接结算比例，保障中选产品使用，完善省级挂网平台功能，规范准入挂网。2022年，国家层面继续开展两批或以上的联盟采购，省际联盟采购和省级采购分类、分批开展，达到国家和省级集采药品在每个省合计达到350个以上的目标。

五是全国统一医保信息平台。医保系统管理质量和效率的提升，采供数据联通共享、价格监测、信用评价、货款结算、经营配送等功能将大幅提升，全国统一开放的集中采购市场将逐渐形成，势必对现行市场规则做出修订和改变，甚至是颠覆性的，为医药企业提出了更多更高的挑战。

六是商业保险孕育新机遇。国家医保局提出鼓励支持慈善救助、商业健康险、职工互助等发挥综合帮扶作用，商业保险在政策的支持下，未来将发挥出积极的医疗保障功能，创造出更大的市场空间，引导产生以商业保险为支撑的新业务模式。

原标题：解构常态化医改六大变量

来源 | 耿鸿武 医药经济报

编辑 | 张宸轩 陈炫羽