肾脏病学 | 肾脏替代治疗之腹膜透析治疗怎么做？

根据中国肾脏疾病数据网络和多家大型单位的报道，我国23%~28%的腹膜透析患者患有糖尿病，约8%的腹膜透析患者可新发糖尿病，而新发空腹血糖调节受损或糖耐量异常的比例高达15%。此外，糖尿病腹膜透析患者的合并症和并发症较多，组织愈合能力较差、血管条件差、死亡风险高，优化其治疗与管理对于改善预后、推动腹膜透析治疗的更广泛应用至关重要。

因此，中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》上发表了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，以期能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平。本文将介绍有关腹膜透析治疗的部分内容。

一、腹膜透析导管置入和管理

1.建议终末期糖尿病肾脏病患者有关腹膜透析导管的置入和管理，可参照非糖尿病终末期肾病（ESRD）患者

术后短期内，糖尿病腹膜透析患者出现机械性并发症和腹膜炎的风险并未增加，腹膜透析技术生存率与非糖尿病患者无明显差异，因而其腹膜透析导管置入和管理可参照非糖尿病ESRD患者。

2.根据终末期糖尿病肾脏病患者具体情况，决定置管术式、腹膜透析起始时间和处方

有研究表明，紧急起始腹膜透析适用于糖尿病ESRD患者。在合并糖尿病的ESRD患者中，一组以腹膜透析作为紧急起始透析方式，另一组以中心静脉置管血液透析作为紧急起始透析方式，而后改为维持性腹膜透析。结果显示，单纯腹膜透析组的透析相关并发症风险较低。

3.加强终末期糖尿病肾脏病患者排便功能，强化切口和出口的护理

值得注意的是，终末期糖尿病肾脏病患者普遍存在胃肠动力减弱和便秘，需加强排便功能，以减少导管移位风险，鼓励患者术后适当活动。此外，由于患者组织愈合能力较差，进而需强化切口和出口护理，避免术后愈合不良及导管相关感染。二、腹膜透析治疗处方

1.腹膜透析的模式选择

当前临床常用的维持性腹膜透析模式，均可用于糖尿病腹膜透析患者。

人工交换模式包括持续性不卧床腹膜透析和日间非卧床腹膜透析。自动化腹膜透析模式包括夜间间歇性腹膜透析、持续循环腹膜透析和强化持续循环腹膜透析。模式的选择应遵循个体化原则，综合考虑患者的体表面积、腹膜溶质转运类型、残余肾功能水平、溶质及水分清除的充分性、生活方式、经济水平等多种因素。

（1）腹膜高转运患者：适合采用日间非卧床腹膜透析、夜间间歇性腹膜透析和强化持续循环腹膜透析。

（2）高平均和低平均转运患者：适合采用持续性不卧床腹膜透析、持续循环腹膜透析和强化持续循环腹膜透析。

（3）低转运患者：适合大剂量持续性不卧床腹膜透析和持续循环腹膜透析。

糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶质转运速率与一般患者相比无明显区别，但其腹膜超滤功能较弱，可能需据此调整透析模式，实现溶质与水分的充分清除。

2.腹膜透析剂量的选择

（1）对于仍具有一定残余肾功能的初始透析患者，递增式腹膜透析是一种可行的初始治疗策略。

递增式腹膜透析通过较低的初始腹膜透析剂量，利用残余肾功能和腹膜实现个体化的溶质和水分清除目标，并随着残余肾功能的下降逐渐增加透析剂量。

目前，一般认为肾小球滤过率在3~10 ml/min的患者可采用递增式腹膜透析开始肾替代治疗。根据来自一般腹膜透析人群的随机对照研究，递增式腹膜透析可带来与标准剂量腹膜透析类似的患者生存率和技术生存率，并可能有助于降低尿量下降速率和腹膜炎发生风险，同时提高患者依从性和生活质量。

糖尿病患者开始透析时残余肾功能水平往往相对较高，因而可尝试该策略。递增式腹膜透析剂量往往不超过6 L/d或透析日少于7 d/周，常见透析处方见表1。较低的透析液剂量有益于糖尿病患者的血糖控制。但对于透析少于7 d/周的患者，需注意透析日与非透析日降糖治疗方案的调整。该策略实施过程中，应定期评估残余肾功能及透析充分性，必要时及时提升透析剂量。 

（2）对于残余肾功能水平很低或已完全丢失的患者，需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并关注透析对血糖的影响，据此调整降糖药物使用。

对于残余肾功能水平很低或已完全丢失的患者，较低的透析剂量不足以有效清除溶质和水分，此时需采用标准剂量透析作为初始治疗方案，并关注透析对血糖的影响，据此调整降糖药物使用。

3.腹膜透析液的选择

根据患者整体容量情况和超滤水平，选择不同葡萄糖浓度的传统腹膜透析液。

传统葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，同时生物相容性低，会加剧全身及腹腔局部炎症，损伤腹膜结构与功能。如有条件，可使用以下两种透析液。

（1）艾考糊精腹膜透析液：在不增加葡萄糖负荷的同时增加超滤量，且未发现对残余肾功能存在不利影响，尤其适用于腹膜高转运、使用传统透析液超滤不佳的患者。

（2）氨基酸腹膜透析液：不含葡萄糖，渗透压接近2.5%葡萄糖透析液，实现超滤的同时可直接补充必需氨基酸，适用于合并蛋白质能量消耗的糖尿病患者。

参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志，2022，38（1）：62-75.

编排丨付雨杰

审校丨邢辰

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