62岁男子胸痛如撕裂！手术战胜凶险的主动脉夹层

医生病例科普范文

  【基本信息】张某，男，62岁   

【疾病类型】主动脉夹层   

【就诊时间】2022年3月  

 【治疗医院】河南省胸科医院（三甲）   

【治疗方案】主动脉窦部成形+升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架植入+冠脉旁路移植术     

【治疗周期】入院治疗23天，仍需定期复查   

【治疗效果】术后明显好转，无胸痛、胸闷等不适   案例中的患者，因为出现撕裂一样的胸痛，被送医治疗，发现是冠心病，当地医院紧急给予了心脏支架。其实，此时，患者是在鬼门关转了一圈，因为他还合并有更加凶险的疾病-主动脉夹层，一不小心，患者的生命就危在旦夕。  

一、初识患者

62岁的张大爷晚饭后突然出现撕裂样胸痛，持续不能缓解，面色苍白、浑身大汗，急诊120送到当地医院就诊。通过心电图检查，医生考虑他是冠心病 心绞痛发作，立刻安排了冠脉造影术：右冠脉中段极重度狭窄（次全闭塞），前降支和对角支重度狭窄,在右冠脉放入2枚支架。手术快结束的时候，医生发现他主动脉可能有问题，术后张大爷胸痛仍未缓解，医生为他做了胸部平扫CT和心脏彩超，结果提示可能为：急性A型主动脉夹层合并冠心病，就对他采取吗啡镇痛、硝普钠等药物治疗，但效果并不理想，为求进一步手术治疗，急诊将张大爷以“急性A型主动脉夹层”转入我院。   张大爷被送入我院时，剧烈的疼痛让他几乎丧失意识，通过了解我们得知：张大爷还有十年高血压病史。看着他痛苦的样子，结合当地医院检查结果，我倾向于急性A型主动脉夹层的诊断，因为这种病首发症状就是撕裂样疼痛，并且往往发生在有长期高血压病史的患者身上，结合术中造影影像，更怀疑A型主动脉夹层。当得知需要再次手术，并且可能危及生命时，张大爷的老伴情绪十分激动。看到原本幸福的一家子，在疾病面前变得这样无能为力，我的心也开始揪着疼，立刻安抚了大妈的情绪让她放心，我一定会竭尽全力。  

二、治疗过程

接诊后，我们立即将张大爷安排进了抢救室，抽血、术前检查、全程主动脉CTA。通过完善相关检查，结果证实是急性A型主动脉夹层。入院初步诊断为：1.急性A型主动脉夹层（A2C）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠脉介入支架术后；3.高血压病2级（极高危）。   于是我向家属交代病情：主动脉夹层是一种非常凶险的疾病，随时可能会有破裂致死的风险；并且张大爷刚做过支架手术，还在服用抗凝药物期间，抗凝药物会大大加剧手术中止血的困难。患者同时合并有冠心病，情况特殊，病情复杂，需要做好充分的准备、各方全力的配合。家属也能看出张大爷的病情危重，不及时手术的话肯定没有生还的希望，于是紧紧的拉着我的手说：“你们一定要治好他”，虽然有太多的话想要安慰他们，但此刻我知道，圆满的手术结果就是对他们最好的答复！   结合患者查体及各项辅助检查，我们仔细分析患者的病情，张大爷属于主动脉根部中度受累型，且破口位于主动脉弓部，平时身体状况十分良好，因此我们考虑同期进行弓部手术；患者主动脉瓣轻中度关闭不全，主动脉瓣窦部中度受累，如果更换主动脉瓣的话：张大爷今年62岁了，置换机械瓣膜术后，需要终身口服华法林抗凝，可能由此带来各种抗凝意外；如果更换生物瓣膜，虽不需要长期服用华法林抗凝，但生物瓣膜的寿命一般只有10年-15年左右，后续可能再次面临手术换瓣，为了最大可能减少手术后的意外及风险，我们决定术中尽量做主动脉根部成形，保留患者自身的主动脉瓣膜。   且患者同时合并有冠心病，虽然右冠脉狭窄通过支架得以解决，但仍有前降支和对角支重度狭窄，术中还需要同期进行冠状动脉搭桥术，因此我们团队决定实施“主动脉窦部成形+升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架植入+冠脉旁路移植术”，一次性解决患者所有问题。

图：术前主动脉三维成像图

手术中，我们发现张大爷：切开升主动脉并向远端延长至主动脉弓部，升主动脉下段外膜下血栓形成，中远段未见血栓形成，主动脉无冠窦及右冠窦上1/3夹层累及，右无交界撕脱，主动脉瓣为三瓣叶，瓣叶正常，对合不良，轻度关闭不全。破口位于左颈总动脉开口对侧，沿主动脉短轴方向，长约1.5cm。左右冠脉开口未见明显受累。弓部三分支夹层均累及。   手术共耗时535分钟，虽然术中止血困难，但是过程总体满意。而张大爷及其老伴对我们充分的理解与支持，也让我们在凶险的疾病面前，更加有了战胜病魔的信心和勇气，手术结果也正如大家所期待的那样十分顺利，张大爷的问题都得以成功解决，术后先转入重症监护室，待身体各项机能恢复正常以后，就可以回到普通病房了。  

三、患者日常生活中的注意事项

1、嘱咐张大爷院外仍需控制血压心率，注意监测血压动态变化。   2、忌烟忌酒，低盐低脂饮食。   3、注意休息，加强营养，避免劳累。   4.、定期复查，便于了解术后恢复情况，监测病情是否复发恶化。  

四、治疗效果

张大爷入院后经过控制血压、镇痛镇静等治疗，最短时间内接受了手术治疗，手术十分成功，没有其他感染情况或并发症出现。   从手术室出来以后，我们给张大爷以重症监护、呼吸机辅助呼吸、心电监测、肝肾、呼吸各脏器功能对症治疗。重症监护7天后，张大爷终于转回普通病房，身体恢复十分顺利，术后复查心脏彩超，显示手术效果很理想，再无胸闷、胸痛症状，也没有其他不适反应。张大爷十分高兴，出院前紧紧拉着我的手表示感激，看到家属及其脸上的笑容，我突然觉得：一切的辛苦都是值得的。  

五、医生感悟

主动脉夹层是一种非常凶险的疾病，常见于有长期高血压病史的患者。发病时通常表现为突发性胸背部剧烈疼痛，呈“撕裂样”。一旦发病，急危重症者可危及生命。本例中的张大爷就是一个有十年高血压病史的患者，发病前一直没有明显症状，突然就出现了撕裂样的疼痛，还好就诊相对比较及时，这也给广大高血压患者敲响了警钟：很多人认为高血压是常见病，不必过度担心，但实际上高血压如果没有好好控制，就会诱发多种疾病，其中一种很危险的就是主动脉夹层。因此我们建议高血压患者一定要按时吃药，控制好血压，一旦出现了典型的剧烈、撕裂样胸部、腹部甚至颈部疼痛症状，一定要想起主动脉夹层这个疾病。   虽然主动脉夹层非常凶险，随时会有破裂致死的风险，但经过我们的不懈努力，终于将张大爷从生死一线中抢救过来。而张大爷同时合并有冠心病，这种病和主动脉夹层都会有胸痛的表现，但胸痛的病因到底是什么，就需要我们仔细辨别了。针对这个患者的情况，也给广大基层医师敲响警钟：当患者由于心绞痛、剧烈胸痛入院时，我们一定要明确是冠心病引起的心绞痛，还是其他原因引起的心绞痛。  

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