研究进展 | CHOICE：机械取栓再通成功后桥接动脉内阿替普酶溶栓可能改善大血管闭塞急性缺血性卒中患者功能预后

Renú A, Millán M, San Román L et al; CHOICE Investigators. Effect of Intra-arterial Alteplase vs Placebo Following Successful Thrombectomy on Functional Outcomes in Patients With Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 May 1;327(9):826-835.  doi: 10.1001/jama.2022.1645. PMID: 35143603; PMCID: PMC8832304.   

导  读

reading  guide

目前，机械取栓术是大多数急性大血管闭塞性缺血性卒中的最佳治疗选择。通常认为术后eTICI分级为2b50或更高（责任动脉区域的顺行再灌注超过50%-100%）代表成功再灌注。但研究显示，尽管71%的患者获得成功再灌注，但只有27%的治疗患者在90天时预后良好，未遗留残疾症状，这可能是由于虽然大血管完全再通但微循环再灌注受损相关。有人推测机械取栓术后DSA正常或接近正常的患者微循环内血栓仍持续存在，而这些较小的血栓比更近端的血栓更易溶解，因为溶栓疗效与血凝块负荷相关。最新发表于JAMA杂志的机械取栓术后药物优化试验（CHOICE研究）初步评估了在成功再通的接受机械取栓治疗的大血管闭塞急性缺血性卒中患者中，后续辅助动脉内阿替普酶治疗与安慰剂相比的疗效和安全性。   

研究背景

Research background

机械取栓术后成功再灌注的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，仅27%的患者在90天时无残疾。完全再灌注后临床获益欠佳可能与微循环再灌注不完全相关。   

研究目的

Research purpose

研究机械取栓术后辅助动脉内阿替普酶治疗是否能改善临床结局。   

研究设计

Research design

本研究为2b期随机、双盲、安慰剂对照试验，于2018年12月至2021年5月在西班牙加泰罗尼亚的7家卒中中心进行。研究纳入了121例在卒中发作后24小时内接受机械取栓术治疗的大血管闭塞急性缺血性卒中患者，再通治疗后的eTICI分级为2b50至3。   

研究干预

Research interventions

受试者随机接受动脉内阿替普酶（0.225 mg/kg；最大剂量22.5 mg）输注15-30 min（n = 61）或安慰剂（n = 52）。   

主要结局和指标

Primary outcomes and indicators

主要结局是所有接受随机的患者90天mRS评分0-1分的患者比例差异。安全性结局包括症状性颅内出血和死亡率。   

研究结果

Research results 

由于新冠疫情导致入组过慢，该研究提前终止。在7家研究中心接受机械取栓术治疗的1825例急性缺血性卒中患者中，748例（41%）患者符合影像入组标准，121例（7%）患者接受随机分组（平均年龄70.6岁；57例女性[47%]），113例（6%）按研究方案完成治疗措施。阿替普酶组90天mRS评分0-1分的受试者比例为59.0%(36/61)，安慰剂组为40.4%（21/52）（校正风险差18.4%；95%CI，0.3%-36.4%；P=.047）。

表2. CHOICE试验的主要及次要结局

图2. CHOICE试验中90天mRS评分分布

阿替普酶组24小时内发生症状性颅内出血的患者比例为0%，安慰剂组为3.8%（风险差-3.8%；95%CI，-13.2%至2.5%）。阿替普酶组90天死亡率为8%，安慰剂组为15%（风险差-7.2%；95%CI，-19.2%至4.8%）。

表3. CHOICE试验中的不良事件 严重不良事件定义为导致死亡或永久性损伤、危及生命或导致住院或延长住院时间的不良事件。 b. 1型出血性梗死：梗死边缘点状出血。 c. 2型出血性梗死：整个梗死区点状出血，无占位效应。 d. 1型脑实质血肿：梗死面积≤30%，有轻微占位效应。 e. 2型脑实质血肿：超过30%的梗死区和实质性占位效应。   

研究结论

Research conclusion

在成功再通的接受机械取栓治疗的大血管闭塞急性缺血性卒中患者中，与安慰剂相比，术后使用动脉内阿替普酶辅助治疗可能在90天时获得更好的神经功能结局。但由于研究的局限性，本研究结果为初步结果，相关结论需要进一步研究证实。

校稿人：刘婧伊、刘大成

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