文献速递丨超声引导下新型前锯肌平面阻滞在乳腺癌改良根治术中的应用：一项前瞻性随机对照试验

1 研究背景

乳腺癌是女性最常见的癌症，也是世界上与肺癌和结肠癌并列的三种最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌改良根治术 (Modified radical mastectomy ，MRM)是一种广泛应用于乳腺癌患者的外科手术，它切除整个乳房，包括乳头乳晕复合体，以及腋窝附近的淋巴结。

据研究显示，大多数接受MRM手术的患者在术后会出现严重的急性疼痛。术后疼痛和手术创伤的应激反应可导致激素释放，如皮质醇和促肾上腺皮质激素，并可能对代谢和心血管产生有害影响。应激激素释放过多会对患者有多方面影响，如皮质醇分泌过多会导致胰岛素抵抗和高血糖症，这已被证明会增加术后伤口感染。

几条不同的神经支配着乳房和周围组织，女性乳房由第2~6肋间神经的外侧皮支、前皮支和锁骨上神经支配。区域麻醉技术提供有效的镇痛，减轻手术应激反应，并减少阿片类药物的使用。同时，有文献报道使用局部麻醉剂的区域阻滞对癌细胞迁移的直接保护作用，可以预防肿瘤复发。根据手术的范围，乳房手术的麻醉和镇痛需要阻滞数条支配胸壁的神经。

不同于周围神经阻滞或神经丛阻滞将局部麻醉药精确地注入神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞，筋膜间神经阻滞是将局部麻醉药注入肌肉的筋膜平面，通过阻滞在其内走行的神经发挥神经传导阻滞作用的镇痛技术。筋膜间神经阻滞是乳腺癌手术患者围手术期镇痛的重要辅助手段。

胸段硬膜外镇痛和椎旁阻滞被认为是乳腺手术的金标准镇痛技术。然而这两种镇痛技术都可能发生严重的并发症，如气胸和全脊麻。

2 研究方法

干预措施：

• SAP阻滞组：由两名资深主治医生执行，在无菌条件下，在胸大肌外侧缘与前锯肌交界处的筋膜平面内插入一根80mm的21号针，在胸大肌与前锯肌之间的筋膜平面内单次注射0.5%罗哌卡因20ml。

• 对照组：不进行阻滞，手术结束前30min静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg 以改善术后疼痛。

结局指标：

• 主要结局指标：MRM术后不同时间点(1、6、12、24、48h)的静息和活动VAS疼痛评分。

• 次要结局指标：阿片类药物的使用量、激素水平、睁眼时间、拔管时间、PACU观察时间、生命体征，神经阻滞相关并发症（如局部麻醉药中毒、出血等）。

3 统计分析

 4 研究结果

综上所述，本研究通过采用前瞻性随机对照研究方法，对一种新型的前锯肌平面阻滞--SAP阻滞的镇痛效果和安全性进行评价，最终得出超声引导的SAP阻滞在术后早期提供了有效的急性疼痛控制，同时SAP阻滞显著减少了阿片类药物的需求量以及患者的睁眼时间、拔管时间、PACU观察时间。

5 思考讨论

优势：

1.前锯肌阻滞(SPB)是公认的有效的疼痛管理技术，已被用于改善乳腺癌患者术后的疼痛，但SPB可能会干扰前锯肌的完整性，并可能损害胸长神经及其周围血管。SAP阻滞能够有效地阻断肋间神经的前外侧皮支，同时避免了损伤血管和神经的风险。在本试验中使用SAP阻滞的患者没有一例在穿刺过程中意外损伤血管、神经和其他结构。   

2.减少围手术期的阿片类药物使用量是加强康复计划的当前目标之一，阿片类药物与乳腺癌进展的关系是有争议的，实验室研究表明，阿片类药物可能通过多种机制改变癌细胞的生长，尽管这种作用平衡有利于促进还是减少乳腺癌的增殖，目前尚不清楚。此前有研究称，SPB可以减少MRM手术后的阿片类药物使用量。本研究发现，除了减轻术后急性疼痛，SAP阻滞还减少了围手术期阿片类药物的累积使用量。

局限性：

1.由于伦理限制，这项研究未在对照组中使用 0.9% 生理盐水作为阴性对照，而是手术结束前30min静脉注射舒芬太尼 0.2 μg/kg 以改善术后疼痛。

2.单独使用罗哌卡因的SAP阻滞仅持续在手术后几小时内，这表明在早上或下午早些时候进行阻滞会导致夜间术后疼痛，有必要考虑注入麻醉药物以延长镇痛时间。

3.这项研究无法准确计算术后恶心和呕吐 (PONV) 的发生率，因为大多数参与者都服用了止吐药。

4.这项研究纳入的样本量较少，需要更大规模的研究来更准确地评估SAP阻滞在乳腺癌患者中的镇痛效果和安全性。

问题：

1.本研究因为伦理的原因，对照组在手术结束前30min静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg以改善术后疼痛。两组切皮时、清扫腋窝淋巴结时的MAP均有显著差异，但缝皮时的MAP差异无统计学意义，会不会与舒芬太尼有关？对“SAP阻滞显著减少了阿片类药物的需求量”这个结果会不会有影响？可以改成其他药物或方法吗？

2.在近年另外的几项探讨神经阻滞技术对乳腺癌患者MRM的镇痛效果的研究中，纳入标准几乎都有一项BMI为18至30kg/m2，都比较注重排除肥胖的患者，是什么原因呢？在本项研究中并没有这项标准，会有什么影响吗？

体重的递增可减弱0.375%盐酸罗哌卡因臂丛神经感觉、运动阻滞的临床作用：肥胖会致神经阻滞的起效时间延长、维持时间缩短。

本研究中纳入年龄30-81岁的患者，年龄跨度较大，会不会对结局指标有影响？如果分层会不会更好？

3.本研究两组的睁眼时间、拔管时间、PACU观察时间都是偏态分布，使用了两样本秩和检验进行比较，可以使用生存分析吗，用LogRank来比较两组的差异？

4.术后疼痛和手术创伤的应激反应可导致激素释放，如皮质醇和促肾上腺皮质激素。本研究评估了麻醉前、切皮时 、腋窝淋巴结清扫时和缝皮时的应激激素水平，未采集术后激素水平。若同时评估术后各时间点的激素水平，会不会对评价SAP阻滞的镇痛效果更有作用？本研究未记录术后是否有补救镇痛措施和术后镇痛药的使用量，对术后VAS评分有影响吗？

5.本文作者认为因为大多数参与者都服用了止吐药，所以无法准确计算术后恶心和呕吐 (PONV) 的发生率。在我们做实验时，经常会常规给予患者止吐药，并随访术后患者的恶心呕吐发生情况，这个会有影响吗？

6.应用于乳腺癌的神经阻滞技术有很多，目前我们临床工作中主要应用的方法是什么？本研究的SAP阻滞是否值得提倡应用于临床？

编辑：申磊             

审核：刘苏   

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