慢性阻塞性肺病急性重期患者，高流量鼻导管并不比传统氧疗更有效

我们非常感兴趣地阅读了Sergey N. 在Critical Care杂志发表的文章。题为“高流量鼻导管与常规氧疗在急性 COPD 急性加重伴轻度高碳酸血症中的比较：一项多中心随机对照试验”。在这项随机对照试验中，作者旨在比较常规氧疗 (COT) 和高流量鼻导管 (HFNC) 在慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重和轻度高碳酸血症 (pH ≥ 7.35, PaCO2> 45mmHg）。在这组急性加重的非酸中毒 COPD 患者中，无创通气不利于恢复，此外，很大一部分患者对无创通气支持的耐受性较差。因此，我们仍然需要对这些患者的有效呼吸支持进行高质量的研究。Sergey N.等人得出结论，HFNC 并未减少 COPD 加重和轻度高碳酸血症住院患者对插管和有创机械通气的需求；此外，它增加了住院时间和住院费用。然而，有些观点商榷。

首先，我们并不完全确定所有入组的 COPD 患者是否存在急性加重。根据文章中提供的数据，COPD 患者有轻度低氧血症（中位 SpO2 93%）并且没有呼吸急促（中位呼吸频率 21/min）和心动过速（中位心率 85-88/min），并且白细胞和CRP水平没有升高。因此，COPD 患者呼吸道症状的加重很可能不是 COPD 的加重。也就是说，COPD 患者呼吸道症状的恶化也可能是由合并症（例如，失代偿性心力衰竭、心律失常等）的恶化引起的，而不涉及气道和肺（在这些情况下，提示COPD 恶化可能具有误导性）。相对较好的患者预后也不利于 COPD 急性加重：在 330 名入组患者中，插管率为 1.5%（5 名患者），住院死亡率仅为 0.3%（1 名患者）。此外，作者也没有提及 COPD 患者治疗地点；患者不太可能在 ICU 治疗。

其次，对入组患者进行氧疗的必要性也值得怀疑。该研究的纳入标准是 pH 值和 PaCO 2（但不是 PaO2）。根据提供的数据，PaO2的初始平均值约为 70 mmHg（尚不清楚，在呼吸室内空气或吸入氧流量为 2 L/min），也就是说，许多患者根本不需要常规氧气治疗。此外，图 3 和表 E1 表明，在氧疗的前 3 天，呼吸频率、呼吸困难和血气几乎保持不变，也就是说，氧疗没有伴随明显临床效果。

第三，本研究中的氧疗算法也不同于公认的实践。作者使用 90-95% 的SpO 2作为目标值，而随机试验和观察性研究表明，在 COPD 急性加重期，即使有正常碳酸血症，最佳目标 SpO2水平为 88-92%。 此外，从表 E2 中我们可以看到氧疗不是连续的（HFNC 组第一天约 10 小时/日，COT 组约 15 小时/日），这也与通常的做法不同。

这些观点引起了一些担忧，我们认为应该谨慎解释这项研究的结果，并且不太可能影响我们目前的实践。因此，需要进一步研究 HFNC 在 COPD 非酸中毒急性加重中的作用。

---Avdeev et al. Critical Care (2022) 26:156 https://doi.org/10.1186/s13054-022-04022-z