【每日一方】美国爆发军团菌肺炎，这些知识点需要掌握

  美国爆发军团菌肺炎

  军团菌名称的来历

1976年，在美国费城召开了一场退伍军人大会。 会议期间及之后，医生陆续发现一些参加会议的退伍军人和其他人员，得了一种看似很普通的病。这个病的表现，起初类似于流感，最终大多数人有肺炎的症状，表现为发热、呼吸困难、胸痛，甚至咯血。据统计，这一次的肺炎爆发，共有182个病例，最终导致29人死亡。  由于本次肺炎爆发事件发生在军人大会，科学家将之命名  “嗜肺军团杆菌”，  简称  军团菌，外文名Legionella。   

我国何时发现军团菌

军团病是由军团菌引起的一种急性呼吸道传染病，是由一种革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的肺炎为主的全身性疾病。我国于1982年在南京首次发现军团菌病病例,1986年又在上海、浙江、河北石家庄等地发现有军团菌感染报道。 

军团菌分型

    军团菌是一种广泛存在于自然界中的机会致病菌，能引起以发热和呼吸道症状为主的疾病，称军团病(LD)，其中最为多见和严重的临床类型为以肺部感染为主同时伴有全身多系统损害的军团菌肺炎。

      军团菌隶属于细菌界，变形菌门、 y —变形菌纲，军团菌目，军团菌科。军团菌科属于嗜常温、可运动、不分解糖类、专性需氧、营养要求高的革兰阴性杆菌。军团菌科与柯克斯体科关系最近，两科共同组成军团菌目。

      军团菌科包括一个属，即军团菌属( Legionella )，含58个种和3个亚种，70多个血清型。嗜肺军团菌( L . pneumophila )、米克戴德军团菌( L . micdadei )、长滩军团菌( L . longbeachae )、博杰曼军团菌( L . bozemanae )和杜莫夫军团菌( L . dumoffii )是临床最重要的军团菌，代表菌种为嗜肺军团菌。

根据2007年世界卫生组织（WHO）指南，军团菌病分为3种亚型：

①肺炎型军团菌病（LD） 以肺炎为主要临床表现的军团菌感染，又称军团菌肺炎；

②肺外综合征，即感染从肺部播散至肺外其他系统；

③庞蒂亚克热，主要表现为急性发热，病程呈自限性。

军团菌病的主要致病菌为嗜肺军团菌血清1型。

男性多于女性，老年人、吸烟酗酒者以及免疫功能低下者易患此病！

生物学特性

1、军团菌为胞内寄生菌，革兰染色显示为阴性杆菌，着色浅，延长复染时间或用0.05%碱性复红单染能增加着色强度，不形成芽胞和荚膜，有鞭毛，能运动。其细胞壁成分与其他革兰阴性杆菌不同，内含有大量支链脂肪酸，此点与分枝杆菌相似，但其抗酸染色阴性。   

2、军团菌需氧，最适生长温度为35~37℃，最适pH为6.4~7.2，每年7、8、9月军团菌肺炎较高发。军团菌很喜欢在温水及潮热的地方生存蔓延，空调、热水器、淋浴器、温泉等都是它生长繁殖的温床。对自然界抵抗力强，在水中至少可生存 415天。在 1%福尔马林、70%乙醇或0.125%戊二醛溶液中,1分钟死亡。     

3、细菌的表型，包括免疫原性、大小和毒力，会因生长温度不同而有所改变。体外培养营养要求苛刻，其生长需要的能量来源为氨基酸，而不是碳水化合物。军团菌自身无法合成半胱氨酸，故不能在不含半胱氨酸营养成分的普通细菌培养基上生长。  

传染病需要具备的三个条件

1、传染源：被污染的各种水源

2、传播途径：主要的感染途径是人吸入被污染的气溶胶，气溶胶来源包括空调冷却塔、冷热水系统、加湿器、温泉等。感染可通过吸入受污染的气溶胶而发生，特别是易感的住院病人。

3、易感人群：免疫力尤其是细胞免疫力低下者。

致病机制

军团菌的致病机制主要有两个方面：一是细胞内生命循环，二是细菌的毒力岛基因组和毒力基因。

1.细胞内生命循环： 军团菌，通过细菌的黏附素和侵袭素侵入人体巨噬细胞，在胞内繁殖，形成吞噬小体、毒素和毒力因子。 2.毒力岛基因组与毒力基因： 根据核苷酸序列分析，在嗜肺军团菌约80000 bp基因区域含有一个相对分子质量为65000的毒力岛。这些毒力基因对于细菌侵袭宿主细胞，杀伤人巨噬细胞和在细胞内繁殖起重要作用，是嗜肺军团菌致病的重要因素。     

临床表现

临床表现无特异性,但某些线索可提示军团菌感染:

①持续高热超过38.9℃;

②头痛、意识障碍或腹泻;

③痰革兰染色可见较多中性粒细胞而微生物很少;

④低钠低磷血症;

⑤血清肌酶升高;

⑥血尿;

⑦对β-内酰胺类和(或)氨基糖甙类抗菌药物治疗无效。

通常,当临床上出现下呼吸道感染症状伴全身中毒性表现、反应淡漠,以及与局限性肺部异常不成比例的发热、呼吸困难,对β-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物治疗效果不佳等情况,结合上述线索,应考虑军团菌肺炎。

评分系统新旧对比

临床上国外 Cunha 教授在 1988 年首先提出了 WUH 评分系统：

（1）T > 39.4 ℃

（2）CRP > 187 mg/L

（3）PLT < 171 × 109/L（如正常下限为125 ，则建议 PLT < 200)

（4）Na < 133 mmol/L

（5）LDH > 225 U/L

（6）干咳（包括不咳嗽、少痰，多痰排除）

注：每项 1 分，3 分可能诊断，4 分可能极大，5 分以上确诊。

按这个评分，本例 5 项符合，达到临床确诊。

Cunha 教授在 2017 年对上述 6 项评分进行了更新：

（1）体温 ＞ 38.9 ℃（伴有相对缓脉）；

（2）血沉 ＞ 90 mm/h 或 C 反应蛋白 ＞ 180 mg/L；

（3）铁蛋白高于正常 2 倍；

（4）低磷血症；

（5）磷酸激酶升高 ＞ 2 倍；

（6）入院时镜下血尿。

注：如有大于其中 3 项，则高度怀疑军团菌肺炎。我国指南同样推荐在特定情况下进行军团菌抗原检测。 

影像学特点

军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点。

图1①-⑧   注:①②患者入院第1天胸部CT示双肺多发斑片样渗出影，左上肺实变，内可见支气管充气征，伴有左侧少量胸腔积液；③④治疗1周后右上叶渗出影略有减小，左侧胸腔积液减少（胸穿术后）；⑤⑥治疗6周后双肺渗出影明显吸收好转；⑦⑧双肺渗出影基本吸收，左上肺叶遗留纤维索条影和坏死物质排出后形成的空腔。     

诊断标准

（1）军团菌培养阳性是诊断军团菌感染金标准，  但阳性率低，先期的抗感药物使用可能造成假阴性，采用支气管肺泡灌洗（BALF）和肺活检标本可提高阳性率。 

（2）肺军团菌1型尿抗原检测可用于早期快速诊断，结果不受先期抗感染治疗影响。   

（3）合格下呼吸道标本军团菌抗原检测虽然具有快速、简便、可进行属种鉴定、可区分亚型等优点，但敏感性，特异性较差。     

治疗方法

军团菌是一种胞内寄生菌，通过呼吸道进入人体后侵入巨噬细胞进行生长繁殖。因此，对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。β内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果很差。目前可用于治疗军团菌感染的常用药物包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素，另外替加环素、复方新诺明及利福平也被证实对军团菌感染有效。

  1、治疗方案   对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；   对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗。   当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险。   

2、具体用法：首选左氧氟沙星750mg，口服/静脉注射，每天一次，连用7-10天；莫西沙星400mg，口服/静脉注射，每天一次，连用7-10天；或者阿奇霉素500mg，口服/静脉注射，每天一次，连用7-10天。利福平每次300mg，口服/静脉注射，每天两次（非强制使用），与其它所列的药物联合使用。替代方案：红霉素1g/6h，静脉注射，然后每次500mg，口服，每天4次，共7-10天。环丙沙星400mg，每隔12小时一次，静脉注射，然后每次750mg，口服，每天2次，共7-10天。  

  3、其它感染部位：心内膜炎：氟喹诺酮类（同上述肺炎）+利福平每次300mg，口服，每天两次，连用4-6周，通常需要瓣膜置换术。  

预防措施

1、加强水环境管理及人工输水管道和设施的消毒处理，防止军团菌造成空气和水源污染，是预防军团菌病扩散的重要措施。

2、写字楼、商场、饭店等大型建筑物，要对中央空调系统，冷却塔等设备进行定期的清洗和检测，保持这些设备的清洁。

3、市民对自己家里的空调，浴室里的淋浴器等设备也要进行定期清洗，消毒，保持其卫生清洁。夏天开空调前，建议对空调进行适当清洗并消毒。

一张图读懂军团菌