超声药物性胆囊结石

病史摘要

2022年4月23日13岁初中女生，因右下腹疼痛一周余，在外院诊断为“阑尾炎”，治疗点滴消炎药“头孢曲松钠”5天，右下腹仍疼痛来我中心做上腹部彩超。彩超检查过程中超声医师发现有胆囊结石，详细询问了病史，结合病史及超声诊断，考虑为胆囊结石（药物性？请结合临床），建议临床治疗完停药后一个月复查。

2022年5月21日该女生再次来我中心进行上腹部彩超复查，超声探查中未见明显胆囊结石，验证了我们的超声诊断是正确的。

4月23日

超声检查

检查所见：

超声检查提示：胆囊结石（药物性？请结合临床）

5月21日

超声检查

检查所见：

超声检查提示：胆囊未见明显异常回声

药物性胆囊结石

 概述

1.临床医师应注意不要把这种‘一过性’且完全可以自愈的胆结石患者仓促手术，同时向患者做好解释，多次超声复查的必要性。避免患者长期不必要的结石治疗和手术带来的痛苦与创伤，甚至避免由此而引发的医疗纠纷。 

2.临床上病人因为上腹部疼痛、不适进行腹部B超检查时，发现有胆囊结石，过段时间再次复查B超发现胆囊是正常的，而结石消失了。仔细询问病史发现，这些病人第一次行腹部B超检查前使用了头孢曲松钠，而第二次进行腹部B超检查时头孢曲松钠停用至少三天，这就是引起的假性胆囊结石。除了头孢曲松钠能引起药物性结石外，还有一些抗凝药、潘生丁、环孢菌素、避孕药等亦可引起。

3.一些药物可使胆石病易于发生。据文献报道，这类药物有口服避孕药、雌激素、安妥明以及噻嗪利尿剂等。

4.头孢曲松所导致的胆囊结石最为让人纠结，因为其最大的特点就是它的“可逆性”。据研究发现，25%—45% 患者服用头孢曲松后会发生胆汁瘀积，其瘀积物主要成分是头孢曲松钙盐所致的颗粒物质。停药后，胆囊中的胆酸池恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，头孢曲松钙盐溶解，结石逐渐消失，因而被称做“可逆性结石”，亦被许多人称为假结石症。

 病因

1.应用头孢曲松钠后，在体内以原型排出体外，其中40%经胆汁和肠道排泄。在某些结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态，胆汁中该药浓度增加病与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，容易结晶形成结石样团块，B超检查时发现成胆囊结石样影像。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，结石影也就逐渐消失了，因而被称作“可逆性结石”。

2.潘生丁该药绝大部分从胆汁排泄，长期服用该药可以形成不溶性物质沉淀于胆囊胆汁中，促使胆囊的形成。

3.雌激素有些孕妇长期大量服用避孕药，而避孕药的主要成分是雌激素，有些妇女绝经后也需要补充雌激素，雌激素能直接影响肝胆功能，可使胆汁合成减少，胆固醇分泌增多，同时影响胆囊的收缩和排泄胆汁的功能，容易形成胆结石。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，结石影也就逐渐消失了。因而被称作“可逆性结石”。

 形成机制

头孢曲松钠静脉应用后在体内不全分解代谢40%-60%以原形 沉积胆汁中，在体内经胆汁和肠道以原型排除体外。在某些 结石易发人群中，其胆酸池中胆固醇处于高饱和状态。尤其是大剂量应用后，胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。停用该药后，胆囊中的胆酸池又恢复平衡，重新溶解胆固醇结石，以至结石消失，因而被称做“可逆性结石”。长期服用避孕药也有同样现象。

 头孢曲松所致结石症的特点

1.结石发生快，溶解消失也快。最快出现是在给药后第2天，最快消失是在停药后第11天；

2.结石一般直径较小或呈泥沙样；

3.是否发生结石决定于药物本身的特性，且与剂量、疗程相关；

4.结石的主要成分是头孢曲松钙，还有少量胆固醇和胆红素。

5.有些病例胆、肾结石同时发生；

6.不仅小儿多发，成人也有发生；

7.患者常伴有胆囊炎或肾孟肾炎及其他症状，尤其是高胆红素血症。

8.药物性胆囊结石的特点是:形成快、碎裂溶解快、自然消退快。其演变规律是结石的数目减少,结石体积逐渐变小,结石密度逐渐变淡,胆汁透声逐 渐变好,在结石完全消退后,胆囊所有声像图表现为正常。 

临床表现

差异较大，通常无症状，部分患者出现胆囊炎、高胆红素血症、肾盂肾炎等表现。

 超声表现

药物性胆囊结石声像图改变一般可以划分为三种: 第一种是泥沙型 第二种类型是团块型 第三种类型是悬浮型 以上三大类型的结石声像图改变可能发生在疾病的不同阶段,三种类型可能相互间进行转化。药物停止使用后 30天至 60天患者结石出现大幅缩小或者结石消失。

 经典总结

药物性胆囊结石可呈泥沙状，胆囊内见点状强回声;也可呈团块状，回声强度低于胆囊结石，形状不规则，声影不明显,随体位改变可移动或变形，停药后结石明显变小消失。

 鉴别诊断

1.药物引起的胆囊腔内强回声可与胆囊结石鉴别，前者近期使用过可导致产生胆囊内强回声的药物，而且其结构松散，反复改变体位后易变形、散开或飘浮于胆汁中，其后方声影弱或不明显，而胆囊结石可随体位改变移动，但不会变形，后方伴声影较明显。药物性结石的结构较为疏松，出现的声影边缘模糊，结石后方出现的声影不明显，我们说它是浅淡声影或者弱声影。

2.胆道出血：胆道出血病因复杂，西方国家以创伤性胆道出血为主，我国以胆道结石伴感染居多，出血量大时出现典型三联征：消化道出血、右上腹剧烈疼痛、黄疸，出血量少时表现为便血或粪隐血阳性，胆道出血有一定周期性。胆道出血形成血凝块后与胆道结石影像上表现相似，需要结合临床病史、超声及相关检查鉴别。

发现胆囊结石的患者中,如果有使用头孢曲松钠的病史,一定要想到头孢曲松钠相关性胆结石的可能性。在儿科患者中发 现胆囊结石,一定要询问有无使用头孢曲松钠的病史,同时向患者做好解释,多次超声复查的必要性,慎重下诊断。

参考文献：

1.药物性胆囊结石15例超声表现 韩玉华 ,刘珍 ,陈建国 - 中国乡村医药 - 2021第014期 

2.超声诊断药物性胆囊结石吕行  ,孙玉清 - 中国农村卫生 - 2016第002期 

3.超声对药物性胆囊内强回声误诊为胆囊结石9例分析 宫宁 ,罗飞 - 当代医学 - 2010第002期 

4.药物性(头孢菌类抗生素)胆囊结石的超声影像诊断 时伟 ,徐高楠 ,高山 - 临床肝胆病杂志 - 2008第002期 

5.充满型胆囊结石的B 型超声诊断分析 雷正佩 - 中国实用医药 - 2013第017期

6.胆囊结石B超诊断分析(附48例病例分析) 祝晓鸥 全国第二届超声医学学术会议

（文章来源于厦门高尚医学影像诊断中心微信公众号）

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