每日一学 | NO.113 晚期/转移性肾细胞癌患者治疗策略

   编者按

不忘初心，医路前行。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，为帮助广大医护、医学生提高自己，现开设《每日一学》专栏，万丈高楼平地起，希望每日的点滴积累，能够助你成功！

Q：

患者男性，68岁，左肾占位80mm*60mm，肾静脉及腔静脉瘤栓达肾静脉汇入下腔静脉开口处上方25mm，双肺上野见20mm*20mm大小占位，考虑左肾癌合并肺转移性肿瘤，对侧肾脏正常。

请问:

1：该病人肾肿瘤的TNM临床分期及瘤栓分级?

2：首选的治疗方案?

3：术后靶向治疗药物有哪些?

4：靶向治疗药物出现耐药的可能机制?

5：靶向治疗耐药后的治疗方案?

A：

1：该病人肾肿瘤符合T3bN0M1（T3a肿瘤侵及肾段静脉分支或肾静脉，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜。T3b肿瘤侵及横隔膜下的下腔静脉），瘤栓为Mayo Ⅱ级。

2：该病人属于晚期/转移性肾细胞癌患者，此期以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。左肾癌根治性切除+瘤栓取出，肺部转移灶因属于双侧，可行分次立体定向放射治疗。术后予以全身治疗（化疗、靶向治疗和免疫治疗等）。

3：2006年起NCCN、EAU等将分子靶向治疗药物(索拉非尼、舒尼替尼、贝伐珠单抗、培唑帕尼、依维莫司、阿昔替尼等)作为转移性肾细胞癌的一、二线治疗用药。 

4：临床前研究模型显示，在应用VEGF抑制药后，促进和支持血管再生的其他途径的激活是导致耐药重要因素。有研究认为，VEGF途径抑制药起效后，成纤维细胞生长因子（FGF）受体（FGFR-1和FGFR-2）被认作是导致耐药的重要中介。具体机制目前认为包含如下几种：血管生成逃逸／血管生成平衡假说；肾癌血管周细胞覆盖的增多；血浆和血清中药物浓度的减少；溶酶体隔离作用；肿瘤内及肿瘤周围骨髓源细胞的累积增加；肿瘤干细胞在耐药中起到一定的作用。

mTOR通道药物的耐药机理中，包括：ｍTORC2在耐药中的作用；负反馈回路的缺失；通路中蛋白对ｍTOR抑制剂敏感性不同；PLD2过表达；自噬受到抑制。

5：目前出现的应对耐药的策略包括：第一，在治疗开始时通过联合用药来延缓耐药发生的时间；第二，在耐药出现后，使用单药继续抑制VEGF通路或改用另一种同样信号通路的靶向药物治疗，部分患者仍能获益；第三，提高药物应用剂量，或者用药过程中检测血药浓度来调整适当的剂量，根据药物效果调整药物种类等等；第四，如一线VEGFR抑制药治疗后疾病出现进展，通常可选用mTOR抑制药。

附：

1.2017年ACJJ肾癌的TNM分期

（1）原发肿瘤（T）

①TX：原发肿瘤无法评估

②TO：无原发肿瘤的证据

③T1：肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cm

T1a：肿瘤最大径≤4cm

T1b：4cm＜肿瘤最大径≤7cm

④T2：肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cm

T2a：7cm＜肿瘤最大径≤10cm

T2b：肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm

⑤T3：肿瘤侵及肾段静脉或肾静脉或下腔静脉，或侵及肾周围组织，但未侵犯同侧肾上腺、未超过肾周筋膜

T3a：肿瘤侵及肾段静脉分支或肾静脉，或侵犯肾盂肾盏，或侵犯肾周围脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜

T3b：肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉

T3c：肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁

⑥T4：肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵犯同侧肾上腺

（2）区域淋巴结（N）

①NX：区域淋巴结无法评估

②NO：没有区域淋巴结转移

③N1：有区域淋巴结转移

（3）远处转移（M）

①M0：无远处转移

②M1：有远处转移

2.美国梅约医学中心（MayoClinic）的肾静脉瘤栓五级分类法。

0级：瘤栓局限在肾静脉内；

Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；

Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；

Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；

Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，11版 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，695-696页

2.黄健等主编; 2019版 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南,2020.10第一版，10-14页

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛

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