【麻醉热点】外周神经阻滞神经系统并发症

外周神经阻滞神经系统并发症            

             病例   形式：回顾病例分析          

患者，男，55岁，体重90kg，有高血压及非胰岛素依赖型糖尿病病史，因肩痛拟行右肩关节置换术。手术史包括腹股沟疝修补术及阑尾切除术，未见麻醉并发症。定期服用药物包括美托洛尔、缬沙坦、二甲双胍和萘普生。术前评估：心电图示左心室肥厚，随机血糖170mg/dl，血红蛋白浓度129g/L。生命体征如下：血压136/80mmHg，心率65次/分，动脉血氧饱和度98%，呼吸频率18次/分。术侧手臂神经功能正常。

麻醉方案包括肌间沟神经阻滞（术前穿刺）和放置连续肌间沟导管用于术后镇痛，同时行全身麻醉和气管插管。

在对侧手臂置入静脉留置针，实施标准监测。鼻导管给氧，流量3L/min，根据麻醉医师的临床判断，静脉注射咪达唑仑（0.5mg）和芬太尼（25ug）。通过将接地导线与表面电极连接，组装好神经刺激仪，准备好局麻药预充的17G绝缘穿刺针。消毒患者右侧颈部皮肤。在肌间沟处皮下注射局麻药物（2%利多卡因2ml），继续进针直到患者出现特征性肌神经反射（肱二头肌肌肉收缩）。回抽无血液，分次注入含肾上腺素（1/10000）的0.5%罗哌卡因共35ml，每次注入3ml。未发现心率或者神志的变化。局麻药注射完毕，将肌间沟导管通过穿刺针置入后，患者的左侧手臂开始抽搐，且无应答反应。立即撤针，并给予咪达唑仑（3mg），给予面罩加压给氧（100%）。随后抽搐立即消失，并在15分钟内，患者重新恢复反应和定向力。右臂及肩部感觉运动测试提示深度麻醉。

患者接受了简单的右肩关节置换术并正常复苏。但5天后，患者诉说，其右手臂正中神经分布区感觉异常。神经传导研究表明，他的右侧正中神经轻度传导异常，于三周后完全恢复正常。除此之外，该患者的恢复无其他异常。

        讨论

中枢神经系统毒性

中枢神经系统毒性出现在局麻药物血管吸收或血管内注射之后，表现为患者神志或者精神状态的改变，或是患者感觉到类似金属的味道，出现耳鸣，或癫痫大发作。中枢神经系统毒性往往出现在心血管毒性之前，通常持续时间短暂。当出现癫痫或者精神状态改变时，正确的处理方法：给予小剂量咪达唑仑或硫喷妥钠并给氧呼吸支持。如果患者的精神状态迅速恢复正常，以及整个过程中未有持续性损伤，可继续进行手术。

外周神经损伤

令人庆幸的是，外周神经阻滞（peripheral nerve blockade , PNB）所致神经损伤并不多见。研究显示这种并发症发病率的调查受到研究设计和神经诊断回访不连续性的限制。而且，通常很难确定导致手术后神经损伤的准确病因（是与PNB有关或是与手术有关）。尽管存在这些限制，我们依旧可以做出一些推论。伴随PNB出现的术后神经损伤，其机制与若干因素有关，其中包括：阻滞相关事件（如针刺创伤，神经内注射，和局部麻醉药物的神经毒性），手术因素（如手术损伤、拉伤、止血带、血肿、加压包扎和体位），以及已经存在的病情（如骨骼畸形和周围神经疾病）。针刺创伤可能罕见。对于大多数患者而言，神经内注射似乎是神经阻滞后神经损伤的可能机制。注射时阻力高和注射过程中患者剧痛，提示神经内注射以及随之而来的神经束断裂。外周神经结构复杂，由神经外膜包裹，其内穿行由神经内膜环绕的多重神经束。每个神经束内含有髓鞘的神经，局部麻醉药物的神经束内注射能损伤这些神经。神经束内注射通过导致神经束肿胀水肿及随后的神经血管损伤造成神经损伤，局部麻醉药物的直接毒性也可能引起损伤。有趣的是，Bigeleisen指出，在接受超声引导的腋路神经阻滞的患者中，81%的人至少有一处神经被误入神经内注射，随之并未出现神经损伤的表现，这一点提示，小剂量的神经内注射不产生临床神经损伤症状，虽然经常发生，但不伴有临床可发现的不良后果。这一发现被超声引导下PNB经验丰富的临床医师证实。虽然超声有助于确定局部麻醉药物聚集在神经周围，而不是神经内，但是未有临床数据证明这一假设。同时，Big-eleisen的发现提示在神经束膜下方注射是导致神经内注射损伤的可能部位。

除了阻滞相关的损伤，手术因素在导致神经缺损的过程中也可能是十分重要的。实验数据以及患者的电生理研究表明，止血带使用时间过长和膨胀压力过高可造成周围神经挤压和神经缺血。Horlocker和Faneli等人认为止血带膨胀时间、止血带压力大于400mmHg都与四肢手术后神经功能缺损的发病率上升有关。髋关节置换术中拉钩对股神经的损伤，肩关节置换术的臂丛神经牵拉伤，以及术前足外翻畸形相关的腓总神经损伤，膝关节置换术后的屈曲挛缩，可能均是导致术后神经功能缺损的额外机制，它们与PNB无关。事实上，Horlocker等指出，1614例腋路神经阻滞后出现神经损伤的病例中，89%涉及手术过程本身，这一结果与其他临床报告一致。此外，接受肩部关节成形术的患者中，4%的患者是在未接受PNB的情况下出现臂丛神经损伤，再次提示手术所致神经损伤。Candido等人观察684例肩部手术行肌间沟阻滞后的患者，有4.4%出现感觉异常，45%的感觉异常是定位在阻滞部位处，23%在耳大神经分布处，罕见更严重的远端感觉运动神经病变。尽管术前神经病变和神经定位技术可能与术后神经损伤有关，但设计良好的前瞻性研究没有显示出糖尿病、术前存在的病变或神经定位技术的使用和PNB后神经功能缺损的发生率之间存在任何的一致性关系。

术后神经功能损伤症状多出现在术后第一个48小时。表现为典型的感觉缺损，通常2~4周后恢复，但极少的缺损可能需要多达9个月才完全康复。神经传导研究和肌电图通常显示为与神经失用症相符的神经传导延迟，是一种伴有功能恢复的暂时损伤模式。神经功能缺陷评估应该包括详细的神经学检查，而且在大多数情况下，还应包括神经传导研究和肌电图。通常在4~6周后重复进行评估，此后，在没有出现严重功能缺陷的情况下，临床评估可能就足够。

确定阻滞相关神经损伤的发生率是困难的（表16.1～表16.3）。然而，一项对超过70000例患者进行的前瞻性分析显示，其发病率为0.02%。这可能是因为患者自身报告导致的低估。其他前瞻性和回顾性分析显示，单次注射上肢阻滞后并发症发生率有所增长，为0~8%，下肢阻滞并发症发生率<0.5%。连续导管技术的研究也同样揭示神经损伤的低发生率。Capdevila等提出，1416例上下肢连续导管技术的神经损伤的发生率为0.21%，Swenson等在对620例连续导管技术的类似研究中也得到如此结论。

表16.1 PNB（单次注射阻滞）后神经损伤的发生率

Ax，腋路；F-SB，股-坐骨神经阻滞；ISB，肌间沟阻滞；NS，无显著差异；Pro，前瞻性；Retro，回顾性

表16.2 PNB（连续导管技术）后神经损伤的发生率

AxC，腋路导管；FC，股神经导管；FIC，髂筋膜导管；ISC，肌间沟导管；SC，坐骨神经导管

表16.3 单次注射所致神经损伤的类型和原因

Ax，腋路；F-SB，股-坐骨神经阻滞；ISB，肌间沟阻滞

总之，PNB后可能会出现神经损伤，但很少见，通常表现为短暂的感觉神经失用症，其机制与手术因素（而非阻滞因素）相关。它可能由神经内注射导致，所以注射时疼痛或阻力高时，停止注射局麻药物，可以减少并发症的发生，它似乎与神经定位技术类型的选取毫无关系。超声引导能否降低原本就较低的并发症发生率，仍有待证实。当然它承载着视觉感知并实时评价置针部位和局麻药物聚积部位的希望。总之，只有穿刺针、神经、局麻药物三者都非常接近时，才存在神经损伤的潜在可能。

关键信息      

1．神经系统并发症发生是不可预测的，但却是PNB并不少见的并发症。它们通常持续时间短暂，很少有后遗症，而且易于通过保守治疗来处理，治疗包括小剂量镇静/安眠药，辅助供氧与气道支持。

2. PNB后罕见严重的神经损伤，通常患者能自我感觉。这种损伤可能与神经阻滞本身（即主要是神经内注射，针刺创伤较少），直接手术损伤，或止血带相关的神经缺血有关。它通常在3~6周后缓解，但亦存在少量感觉运动功能损害持续9个月的情况。

3．对于采用PNB的四肢手术后持续性神经损伤的评估，需要在手术后48个小时内进行认真的临床评估，神经传导研究，肌电图，术后第2周和第6周的临床评价。神经传导研究和肌电图有助于评估病变的严重程度和位置，以及时程和恢复的可能性，但可能无法提示其病因（例如，手术还是阻滞相关的神经损伤）。

问题

1．采用PNB的手术术后持久性感觉异常，最合适的评价方式包括：

A. 相关肢体MRI

B. 仔细观察4周

C. 躯体感诱发电位测量

D. EMG和NCS

E. 相关肢体重新手术探查

答案：D

2. PNB和矫形手术后大部分神经并发症：

A. 术后6小时表现症状

B.  1周内好转

C. 经常为运动功能缺损

D. 表现为相关神经的神经失用症

E. 为神经阻滞所致

答案：D

3. PNB和矫形手术后周围神经损伤的机制最有可能是：

A. 感觉异常寻求技术的使用

B. 针刺创伤

C. 敷料的压缩效应

D. 局部麻酔药物毒性

E. 手术因素

答案：E

笔记/关勇

排版/肉肉

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