超声引导腰方肌阻滞

2022年2月，ASRA对2015年11月Hesham Elsharkawy医生发表在《ASRA NEWS》上的“Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: How Do I Do It?”进行了更新后再次出版。新版增加了肋下入路的腰方肌前阻滞方法。作者依然是Hesham Elsharkawy医生本人，他是来自俄亥俄州克利夫兰市的凯斯西储大学的麻醉学助理教授，他也是大都会健康疼痛治疗中心和克利夫兰诊所成果研究联盟的麻醉医师。以下是更新后的中文翻译。原文标题：How I Do It: Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block。

简介 近年来，超声在区域麻醉中的应用已导致不同筋膜间平面阻滞的激增，局部麻醉药已被有效地用于手术和术后疼痛管理。在所有这些新阻滞方法中，对横腹平面(TAP)阻滞的研究和评价最多。 在2007年欧洲区域麻醉和疼痛治疗协会年会上，Blanco博士介绍了一种超声引导下远至腰方肌(QL)外侧边界的入路(未发表的工作)。2011年，Carney等人使用磁共振成像(MRI)观察到采用上述相同入路技术的对比剂后侧扩散，并从第5胸椎节段延伸至第1腰椎节段的胸椎旁间隙。 随后，Børglum等人描述了贯穿肌肉入路。采用该入路，MRI研究显示局部麻醉沿腰方肌扩散至弓状韧带远端的胸段。 当使用相同局部麻醉剂量时，QL阻滞比TAP阻滞产生更广泛的感觉阻滞(QL阻滞为T6-L1, TAP阻滞为T10-T12)。推测QL阻滞也可累及胸腹神经外侧皮支(T6 ~ L1)。 QL阻滞的实践正在获得推动；本文旨在描述该阻滞技术和相关的声学解剖。 腰方肌阻滞的适应症包括：

• 剖腹探查术、大肠切除术、回肠造口术、开腹/腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术

• 剖宫产术、全腹子宫切除术

• 开放前列腺切除术、肾移植手术、肾切除

• 腹壁成形术、髂骨移植

• 髋关节/骨科手术

正中切口需要双侧阻滞以充分覆盖。

超声解剖

腰方肌是髂腰肌背侧后腹壁的一部分。它起源于髂骨的内侧并连接到第12根肋骨的下内侧边界。它有四个小的肌腱连接在前四个腰椎横突的顶端。脊神经根的腹侧支(包括肋下神经和髂腹下神经)从腰方肌和腰方肌的前筋膜之间穿过。(图1)

图1：腰方肌的四个视图。 (a)腰方肌背部覆盖着竖脊肌和背阔肌； (b)除去腰方肌背部的竖脊肌和背阔肌，以显示QL肌的起点和止点； (c)从前方看腰方肌，左侧腰大肌切断，显示脊神经根腹支从腰方肌前经过； (d) 腰方肌横截面，显示周围肌肉及其与肾脏的关系。 QL=腰方肌；LD=背阔肌；ES =竖脊肌；TP=横突。

当用超声寻找腰方肌时，与腰横突相连的肌腱通常看起来像一只小船钩在一根棍子上，棍子代表横突尖端，船下的水是腰大肌，位于腰方肌后方。在横突水平扫描时通常可见此视图。当超声波探头在两个相邻的横突之间时，这个视图看起来就像没有连接棍子的船。由于腰大肌内的纤维性肌腱，腰大肌在这个水平通常有高回声。腰方肌被厚厚的纤维性胸腰筋膜(TLF)包围，通常高回声。腹横筋膜(TF)包裹腹横肌并继续向内侧后方延伸，覆盖腰方肌前侧的筋膜。 胸腰筋膜（TLF）包括腱膜结缔组织和筋膜结缔组织。它最重要的功能是为腰椎区的棘旁肌肉组织提供支持带。它由三层组成:前、中、后。使用这个三层模型，腰方肌位于胸腰筋膜中层的前面，胸腰筋膜前层将腰大肌和腰方肌分隔开。胸腰筋膜（TLF）的后层和中间层向外侧融合形成 the lateral raphe（侧缝），它是连接腹横肌和腹内斜肌的结缔组织。胸腰筋膜（TLF）的中层是多层结构的(肌间隔)，并在内侧附着于横突。(图2)

图2：胸腰筋膜的不同层次。

在胸、腰椎区，胸椎旁间隙和腰椎椎旁间隙是连续的。这种连续性发生在横膈膜背面通过内、外侧弓状韧带和主动脉裂孔。这可能是注射向头端蔓延到胸椎旁间隙和向尾端蔓延的潜在机制(图3)。

图3：矢状切面显示下胸椎末端下的椎旁间隙和腹膜后间隙的筋膜关系。

一些重要的结构很容易受到可能的伤害，并使这些阻滞具有挑战性；必须充分注意了解它们的相关解剖结构。

肾脏：必须谨慎，以避免肾脏损伤。肾脏的下极位于腰方肌的前方，肾下极的后方依次紧邻肾周脂肪、肾筋膜后层和胸腰筋膜前层、再往后是腰方肌。(图2) 血管：四根腰动脉发源于主动脉；它们在腰肌大肌后走行。腰动脉的腹部分支在腰方肌的后方横向延伸，然后在腹肌之间向前伸展。(图4) 腹膜和肠道：胸腰筋膜（TLF）前层的前面是一个数量可变的脂肪组织，它为肾脏和升结肠和降结肠形成了一个着床。

图4：腰方肌的横切面及其与脊神经根中央支(黄色)和腰动脉腹部支(红色)的关系。QL=腰方肌。

患者体位及设备选择

侧卧位优于仰卧位，因为侧卧位更容易暴露神经轴向结构，操作超声探头和针时更稳定。此外，患者通常在这种姿势下更舒适。如果可能，髋外展并向阻滞侧屈曲以收缩QL肌。在消毒和铺巾后，首选低频(2- 6mhz)曲阵超声探头，以提供足够的穿透和可视化的三个侧腹肌层、腰方肌层和毗邻的腰椎椎旁区解剖。经肌肉的方法也可能是一个更好的选择。方向标记被定向到横断面以进行横向扫描。 在仰卧位可以进行QL阻滞，但腰椎椎旁区域的显示可能会受损。 操作过程中的扫描建议

患者侧卧位定位，扫描通常开始在髂嵴和肋缘下之间的腋中线，向后方移动探头直到逐渐消失的三层腹部肌肉层、腹横筋膜和腰方肌肌肉。腹横筋膜通常表现为高回声层，它形成了一个安全的标志，将肌层与肾周脂肪和肾下极以下的腹部内容物分开。有时，肠道、肾脏和肾周脂肪随呼吸的运动可以在下方显示，使其成为更明确的标志。(图5)

图5：超声探头扫描横切面(a)。腹壁外侧超声图像(b)。QL=腰方肌；ES =竖脊；LD=背阔肌；TP =横突；ATLF=胸腰筋膜前层；MTLF=胸腰筋膜中层；EO =腹外斜；IO=腹内斜；TA =腹横肌；PVS=椎旁间隙。

扫描也可在腰椎L3-4或更高水平脊柱棘突后方4- 5cm处开始。在这个水平，腰椎横突、竖脊肌、腰肌大肌和腰方肌可以被确定为三叶草标志，如Børglum等人所描述的(图6)。

图6:扫描技术在横突水平(左上，横突视图)和两个横突之间(左下，横突间视图)识别腰方肌、腰大肌和竖脊肌，右侧相关超声图像。 AP =关节突；IF =椎间孔；QL=腰方肌；SS=骶棘肌；TP =横突。

正如前面在本文超声解剖部分所述，腰方肌的轮廓可以在两种不同的视图中看到：横突水平的斜横切面和横突间切面。横突间切面的优点是通过避免横突的声影来完整地显示腰大肌。探头可能需要略微向中间倾斜，以产生上述两种视图。这个过程可以使用这两个视图中的任何一个来完成；然而，我们建议在观察到横突的情况下进行手术可能会更好，因为骨是一个容易识别的标志。同时也建议仔细检查其他解剖标志，如渐细的腹横肌、相关椎体的横突或椎板，以及重要器官，如肾和腹膜折叠，扫描时，在确定进针点之前，将探头从后往前移动，反之亦然。

可以使用三种不同的入路来进行QL阻滞(图7)：

①针可以由前到后指向锥形腹肌层和腰方肌的交界处；然后将局麻药沉积在腰方肌与腹横筋膜交界处的前外侧边界，胸腰筋膜（TLF）前层外和腹横筋膜浅表处。(腹壁肌内侧和腰侧肌外侧的潜在空间)。(外侧QL阻滞，以前被称为Q1型)。

②针刺可与第一种技术相同；然而，局麻药可沉积在腰方肌后方，腰方肌与竖脊肌、背阔肌和TLF中间层外的后下锯肌之间。(后侧QL阻滞,以前称为Q2型)。

③另外，穿刺针可以从后向前穿过竖脊肌和腰方肌(称为transmuscular方法Børglum等)将局麻药沉积再腰方肌和腰大肌之间的肌肉筋膜层间隙。(前侧QL阻滞，以前称为Q3型)。另一种选择是肋下倾斜前入路，针头插入在换能器尾部，平面内由尾侧向头侧稍向内倾斜进针。局部麻醉药液的注射点位于腰方肌和腰大肌之间的组织平面。(图9)

图7：图示腰方肌阻滞(QLB1、QLB2和QLB3)三种进路的针的轨迹。

图8：腰前方肌阻滞:肋下入路。显示了矢状旁斜位探头和尾端到头部的进针轨迹。外部图像和超声图像显示超声探头的位置，箭头指示针的轨迹。 ES=竖脊肌；PM+腰大肌；QL=腰方肌。

哪种类型更好?

目前比较三种QL型阻滞的安全性和有效性的数据有限。针尖的最佳定位和局麻药的扩散及其相关影响仍需更大规模的研究来研究。

局部麻醉剂量和体积

这种组织/筋膜平面阻滞需要更大的局部麻醉体积，以获得与其他同类阻滞相似的可靠阻滞。通常建议用量为20-30毫升。局麻药剂量根据患者的大小确定，以确保不超过最大安全剂量，特别是双侧阻滞时。阻滞发生的时间取决于许多因素，包括但不限于，区域的血管，局部麻醉注射的确切组织平面，使用局部麻醉的类型和浓度。然而，与胸椎旁阻滞相比，超声引导的QL阻滞似乎需要更长的时间起效

并发症

与其他周围神经阻滞操作相关的并发症不同，与此相关的并发症主要是由于技术表现不完善和对组织平面解剖缺乏了解。这些可能会导致腹腔内结构的意外穿刺，如肾脏、肝脏和脾脏。对于右侧阻滞要格外小心，因为在超声下，右肾比左肾稍低且稍小。前路QL阻滞后发生暂时性股神经麻痹已有报道。在双侧大剂量局部麻醉时，应考虑全身毒性。

抗凝患者QL阻滞

出血并发症的风险尚不清楚，也没有具体的建议。由于该区域的血管、腹膜后血肿的扩散、经肌肉入路接近椎旁区域和腰丛，对于接受QL阻滞的抗凝患者，无论是单针还是导管，都应参照ASRA相关指南。风险和收益应该仔细考虑。

临床精要

• 横突外侧约2-3厘米处，QL肌通常随着胸背筋膜增厚，相对容易识别。

• 髋外展和向同一侧(被阻滞的一侧)侧屈可以使超声更容易检查到腰方肌。

• 扫描时，如果能看到肾下极、肝下叶或脾脏，则需要将换能器移到更靠后和更靠下的位置。

• 在任何入路进针前，建议使用彩色多普勒检查腰椎动脉腹部分支或针头预定路径上的任何其他血管结构。

• 当遇到不同筋膜平面时，除了触觉反馈即落空感(pops)外，由于解剖平面的复杂性，在使用这些阻滞时，应适当使用超声和水剥离的视觉确认。

结论   现有的有限文献和经验表明腰方肌阻滞有可能产生下胸椎和腰椎区感觉阻滞和镇痛，并可能成为腹部手术的一种替代镇痛方式。除了TAP阻滞的特点外，考虑到椎旁间隙的扩散，腰方肌阻滞也有可能提供一些内脏镇痛。  

• 来源：医源    

• 转自：湖城麻醉    

—              END—

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江