重症监测技术：PICCO在ARDS中的应用

 ARDS 

 ALI / ARDS的定义     

急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于各种诱发因素导致肺损伤引起的。已经发现了各种各样的诱发原因。严重脓毒症是最主要的原因，其次是肺炎、误吸胃内容物、大规模的输血、多发性创伤和妊娠相关ARDS。在诱发事件之后，ALI和ARDS发展非常迅速，通常6-72小时可以从原发疾病进展到ALI和ARDS。

对于不同病因，可分为肺源性ARDS和肺外性ARDS:

直接肺损伤（肺源性/原发性ARDS)

• 吸入性损伤(有毒气体、烟)

• 肺炎

• 误吸盐水或淡水(接近溺水)

• 误吸胃内容物

• 肺挫伤

• 肺栓塞(脂肪、空气、羊水)

间接肺损伤(肺外性/继发性ARDS)

• 脓毒症

• 严重创伤伴休克(“休克肺”)

• 严重烧伤

• 急性胰腺炎

• 中毒

发病率的变化随着研究和年份的不同而不同——估计为2~28/100000人， 死亡率约为40%。

1994年，欧美共识会议委员会提出ALI和ARDS诊断基本定义：

• 急性发病

• 胸部X光片双侧浸润影

• 肺毛细血管楔压(PCWP)< 18毫米汞柱(左心衰除外)

• PaO2(动脉氧分压)/FiO2(吸入气体的氧浓度)≤200毫米汞柱

如果比值是200到300则为ALI(急性肺损伤)。例如一个患者PaO2为90 mmHg，O2浓度30% (FiO2= 0.3)则此比值等于300(90/0.3)。

自1994年以来，针对该定义的可信度和准确度进行了多次讨论。本着达成一致意见的态度，2011年欧洲重症监护医学协会发起，美国胸腔学会和危重病医学协会支持，会议中专家小组取得共识，并发表柏林定义(表3)。这一定义重点关注ALI/ ARDS诊断的可行性、可靠性、有效性和客观性评价。

该定义提出根据低氧血症的程度，将ARDS分成3种不同级别：轻度(PaO2 /FiO2=200~300mmHg)，中度(PaO2 /FiO2=100~200mmHg)，和重度(PaO2 /FiO2<100mmHg)。对重度ARDS还有4个辅助的指标：影像证明严重性、呼吸系统顺应性(<40毫升/ cmH2O)，呼气末正压(10cmH2O)和每分通气量(10升/分钟)。

由于肺水肿是病理生理学过程中的综合症，即多种原因导致的一个症候群的一部分，专家强烈建议未来的定义还应包括血管外肺水这一指标。

病理生理学      

炎症性细胞因子或外源性致病因子损伤肺上皮细胞和内皮细胞，导致ALI和ARDS发生。这些炎症的打击可以发生在肺部(“原发性”ARDS)或作为全身炎症反应性综合症(“继发性”ARDS)的一部分。无论是何诱发因素，推动这一过程病理生理学机制是相同的，并且进展的阶段是可以区分开的(上表)。ARDS不同的方式影响肺。初始阶段ARDS患者仰卧位CT显示肺部明显不对称的阴影。后段先出现渗出，合并或坍塌萎陷。而机械通气时往往正常也可出现过度充气。正是存在这种肺的不均匀性，导致难以实现有效且安全的通气。

病理生理学:

• 肺实质严重的弥漫性损伤

• 灌注不均

• 凝血异常

• 肺泡壁通透性的异常

• 肺水肿

• 表面活性物质的丢失

• 结缔组织取代肺组织

症状：  

• 不同程度的低氧血症

• 肺部弥漫性浸润(肺水肿)

• 肺顺应性下降

• 功能残气量降低，即呼气末停留在肺部的残气量低于正常值

ARDS病程通常分三个阶段:

• 渗出性期

• 增生早期

• 增生晚期

临床上常可观察到患者呼吸窘迫。尽管可能出现端坐呼吸，但很少见其他充血性心力衰竭的临床表现。胸部x光显示弥散的双侧浸润，经常散在、不对称的出现。动脉血气结果显示低氧血症，对氧疗通常不敏感。由于死腔通气的增加，最初的呼吸性碱中毒常常会导致高碳酸血症和呼吸肌疲劳。随着ARDS的进展，心血管系统常常受影响，多器官功能障碍随之而来。超过一半的患者将出现相关的肾功能衰竭。直接预后与涉及的器官数量相关。在一般人群中，只有肺功能障碍的患者有15-30%死亡率。如果三个或三个以上器官功能障碍，死亡率将大于80%。如果多器官功能障碍持续存在超过4天，死亡率是100%。

ARDS的治疗      

（1）     概述

医院在重症病房里治疗ARDS。目前的治疗方法注重改善血液氧含量和提供支持治疗。医生还试图查明并治疗潜在的病因。

治疗主要是使用机械通气和补充氧气。高级通气策略使用PEEP(呼气末正压)和个性化的通气方案:

• 用低潮气量保护肺(“婴儿肺”的概念)

• 足够高PEEP水平来防止呼气末肺泡萎陷，确保气体交换

• 避免气压性肺创伤(最大吸气压力< 30cmH20)

• 体外膜肺治疗在体外去除CO2，降低呼吸机相关损伤的可能性。

静脉输液是给患者提供营养和防止脱水，同时需要严格监测来防止液体在肺部积累(肺水肿)。ARDS患者可能并发感染，也可以由于感染继发，因此需要应用恰当的抗生素治疗。ARDS治疗并没有特异性。

（2）使用PiCCO       

---以上内容节选自前茂《PiCCO进阶培训》

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