罗哌卡因用于老年髋部骨折患者椎管内麻醉摆放体位前FICB的半数有效浓度

吴清华喻耀华 柯品辉 林良青

莆田市第一医院麻醉科，莆田 351100

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(04):385-389.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210510-00524

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究探索罗哌卡因用于老年患者髋部骨折椎管内麻醉摆放体位前超声引导下FICB的半数有效浓度（EC50）及其95%CI，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选择2020年9月—2021年3月莆田市第一医院收治的髋部骨折患者，性别不限，年龄70~90岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级。排除标准：椎管内麻醉禁忌、存在沟通障碍、术前存在认知功能障碍（简易精神状态检查评分≤23分）、存在重要器官功能严重不全、穿刺部位感染、局麻药过敏史。

1.2　麻醉方法

患者入室后常规监测ECG、心率、无创血压和SpO2，并给予吸氧。开放外周静脉通路，给予乳酸林格注射液5 ml·kg‒1·h‒1。在局麻后行桡动脉穿刺置管术，并监测有创动脉血压。

采用腹股沟韧带上FICB法进行术前镇痛，患者取仰卧位，消毒铺巾后，将超声仪高频线阵探头采用无菌塑料套包绕。触及患侧髂前上棘，将超声探头垂直放置于髂前上棘，Mark点朝向尾侧，可以观察到髂前上棘的骨性声影（图1Ⓐ）。探头往内下滑动约3 cm，放置于髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界点，可以观察到髂前上棘骨性声影下降，取而代之是高耸的髂前下棘骨性声影，在髂前下棘上是低回声髂肌的肌性声影，在髂肌的腹侧端是腹内斜肌，在髂肌的尾侧端是缝匠肌，这就是经典的“领结征”影像（图1Ⓑ）。进针点在探头尾侧1 cm，由足侧向头端进针，采用平面内技术，使用PM‑Echo神经封闭针穿过阔筋膜与髂筋膜，使用生理盐水1~2 ml实行水分离技术，确定针尖位于髂筋膜与髂肌肌膜之间的髂筋膜间隙内（图1Ⓒ），观察到髂筋膜与髂肌肌膜分离，继续推注预定浓度的盐酸罗哌卡因30 ml，边推注药液边进针，向头侧移动探头追踪针尖，观察到髂筋膜间隙内药液的扩散（图1Ⓓ），针尖始终位于髂筋膜间隙内，进针深度可达7~10 cm。

1.3　Dixon序贯法

采用Dixon序贯法调整罗哌卡因浓度。根据以往文献及前期预试验，设定罗哌卡因容量为30 ml，初始浓度为0.3%，下一例患者给予罗哌卡因的浓度视上一例患者反应决定，相邻间隔浓度为0.03%。阻滞后15 min后可顺利完成椎管内麻醉体位摆放（患肢朝上），且摆放体位时VAS疼痛评分<4分，视为阻滞成功，则下一例患者罗哌卡因浓度降低0.03%；若体位摆放失败或摆放体位时VAS疼痛评分≥4分，则下一例患者罗哌卡因浓度提高0.03%。如此反复，至出现7个拐点终止研究。

本组所有FICB由一位至少完成40例超声引导下FICB的高年资麻醉医师进行操作。阻滞后15 min，由另一位麻醉医师进行体位摆放并对阻滞进行评价。若阻滞失败，静脉推注舒芬太尼5 µg和（或）氟比洛芬酯50 mg给予补救，无法配合者改为全身麻醉。本研究中阻滞操作者和评价者均不知局麻药浓度。

1.4　观察指标

记录患者FICB前、FICB后15 min及摆放体位时的VAS疼痛评分，记录患者出血、血肿、神经损伤和局麻药中毒等并发症发生情况。

2 结 果      

2.1　患者基本信息

以罗哌卡因序贯试验出现7个拐点终止研究，共纳入患者30例，其中男9例，女21例，年龄（84±5）岁，BMI（22.7±2.2） kg/m2；其中18例（60%）患者阻滞成功，所有患者均顺利完成外科手术。

2.2　罗哌卡因序贯试验结果

罗哌卡因序贯试验结果见图2。经计算，罗哌卡因用于老年髋部骨折患者椎管内麻醉摆放体位前FICB的EC50及其95%CI为0.14%（0.11%~0.16%）。

2.3　患者VAS疼痛评分及并发症发生情况

与FICB前［4（3，5）分］比较，FICB后15 min［3（2，3）分］及摆放体位时［3（2，4）分］VAS疼痛评分降低（H=28.52，P<0.001；H=20.38，P=0.006）。所有患者均未出现出血、血肿及局麻药中毒等并发症，手术期间患者的血压、心率、SpO2均在正常范围内。

3 讨 论     

本研究结果显示，30 ml罗哌卡因用于老年患者椎管内麻醉体位摆放前FICB的EC50及其95%CI为0.14%（0.11%~0.16%），FICB 15 min后能有效减轻老年患者髋部骨折后的疼痛。

本研究结果显示，所有患者均未出现出血、血肿及局麻药中毒等并发症，表明FICB用于老年患者椎管内麻醉体位摆放前具有较高的安全性，具有临床可行性。

外周神经阻滞的效果与局麻药扩散、组织间隙大小、神经分布等相关，局麻药用量同样重要，临床常增加药物浓度和容量以达到满意的阻滞效果，但Safa等的研究发现，相同容量的罗哌卡因浓度从0.5%增加到1.0%并不能延长神经阻滞的持续时间。Xu等研究发现，髂筋膜间隙的平均容积为（23.4±6.5） cm3。故本研究采用30 ml罗哌卡因行FICB。

本研究采用边进针边注药的方式，超声实时追踪针尖，进针深度可达7~10 cm，并使药液在髂筋膜间隙内向头端扩散。临床实践中观察到该方法阻滞起效时间快，阻滞效果更佳。

本研究也具有一定的局限性。首先，纳入的研究对象均为老年患者，年龄分布较为集中，在其他年龄段患者的阻滞效果仍有待进一步研究。其次，本研究采用序贯法探究罗哌卡因的EC50，仅需较小的样本量即可获得较好的检验效能，但不可忽视小样本带来的研究偏倚。本研究只对摆放体位期时的镇痛效果进行评价，后续将进一步观察FICB对术后镇痛及远期康复的影响。

打赏