精彩病例|新生儿气道受压后纵隔肿块切除术围手术期的麻醉管理

在儿科人群中，常见的后纵隔肿块包括神经源性肿瘤、前肠重复囊肿和淋巴瘤。纵隔肿块较大的患者发生心肺功能衰竭的风险较高。如果出现心肺压迫症状，例如呼吸困难、端坐呼吸、喘鸣、晕厥或上腔静脉压迫综合征，全身麻醉可能是致命的。下面探讨1例新生儿后纵隔肿块导致气道受压的围手术期麻醉管理。

病例分享

患者2.5 个月大的婴儿，体重3.4kg，因过去 2 周咳嗽和呼吸急促的病史而到急诊室就诊。婴儿通过剖腹产在足月出生，产前超声诊断为后纵隔囊肿。儿童的经胸超声心动图显示没有任何先天性心脏异常的证据。婴儿出生时无症状，胸部 X 光片未见明显异常。婴儿被送入新生儿重症监护室，最初通过补充氧疗和静脉注射抗生素进行治疗。入院时的胸片显示左肺过度膨胀，纵隔向右移动（见图1 ）

图1 入院时胸片

胸部CT显示后纵隔囊肿大小为 26 × 13 × 28 mm，导致左主支气管局限性受压，导致左肺两叶过度充气，纵隔向右移位。右肺体积减少伴塌陷-实变，在肺门周围区域最为突出 [图 2]。考虑到影像学结果，计划进行全麻下开胸手术切除导致左支气管受压的后纵隔囊肿。

图2 胸部CT结果

麻醉过程

到达手术室时，婴儿心率 136次/min，无创血压100/60 mmHg，呼吸频率 70次/min，SpO2 为 94%–96%，并通过鼻导管2 L/min 吸氧。听诊时，左肺的空气进入明显减少。婴儿用含 FiO260%（O2 + 空气） 的七氟醚诱导，氯胺酮 5 mg缓慢静脉内给药，不带套囊的ID3 mm气管插管为婴儿插管。使用60%的 FiO2 和七氟醚维持麻醉，以使 SpO2 保持在 94% 以上。在右颈内静脉中，置入三腔中心静脉导管 4.5 Fr，并在左股动脉进行22 G动脉置管测压。正压通气可能会导致纵隔进一步移位，导致宝宝心肺衰竭，所以一直用手辅助通气。在胸膜打开前，给予阿曲库铵15 mg。一旦达到肌肉放松，婴儿就被转换为压力控制通气，最高25 cm H2O，呼吸频率为 30-34/min。以 4 mL/kg/h 的速度给予静脉输液（5% 葡萄糖）和以 6 mL/kg/h 的速度给予乳酸林格氏液作为维持。在右侧卧位时，SpO2下降到86%，FiO2增加到70%。最初有低血压，给予补液处理。

手术过程及转归

通过第五肋间进行左后外侧开胸。开胸时，可见左上、下肺叶过度膨胀，见后纵隔囊肿，大小约3×4 cm，与左主支气管、食管、主动脉弓和左肺动脉紧密相连。将囊肿从所有相邻结构中分离出来并完全切除。左肺囊肿切除后减压，通气正常。手术结束时，外科医生直接在第 5 根和第 6 根肋骨处分别给予2.5 mL 0.2% 罗哌卡因的肋间神经阻滞。婴儿送入新生儿重症监护室48 h后拔管，恢复顺利。组织病理学检查证实了支气管囊肿的诊断。随访3个月，患儿恢复好，胸片正常。

讨论

后纵隔肿块对治疗团队来说很具有挑战性，因为它们会导致心脏、肺和周围结构严重受压，从而导致心肺症状。后纵隔肿块表现多样，从偶然发现的肿块到气管支气管树压迫、心腔或血管压迫，以及复发性肺炎。由于小儿胸腔小，这些并发症在儿科年龄组中被放大。全身麻醉和侧卧位会因心脏和大血管受压而增加血流动力学衰竭的风险。由于肿块本身压迫支气管以及血液分流，通气也变得困难。麻醉诱导和肌松剂使用后，正压通气可能导致肺过度充气，导致纵隔向对侧移位，进而通过压迫心脏、大血管和减少静脉回流增加心肺功能损害。所以在这种情况下，我们避免使用肌肉松弛剂，直到完成开胸手术并打开胸膜。在这种情况下，连续动脉压力监测是必不可少的，用于输液给予血管活性药物的中心静脉导管同样必不可少。侧卧位时氧饱和度下降到 86%，因为孩子在胸腔闭合的情况下接受辅助通气，因此通气重新分配到非依赖性肺，导致显著的通气 (V): 灌注 (Q) 不匹配。侧位时双肺的肺容积和功能残气量总体减少。在短时间内将 FiO2 增加到 70% 可以缓解这种饱和度的降低。变换体位后最初的低血压是由于对大血管的占位效应，静脉补液可以控制。纵隔肿块始终要谨慎对待。维持自发辅助呼吸是维持静脉回流和避免心脏、大血管和气管-支气管树等周围结构受压的关键方面。监测必须始终包括有创动脉导管和中心静脉导管。一旦患者在全身麻醉下被诱导，应立即迅速地进行开胸手术。在某些情况下，甚至需要在儿童中使用体外循环 (CPB) 辅助进行手术切除与心肺不稳定相关的纵隔肿块。对此类患者的术前评估必须包括经胸超声心动图，因为它可以指导我们了解心脏、胸部、血管结构、先天性缺陷和因长期肺萎陷导致的肺动脉高压。

总结

总之，纵隔肿块患者的围手术期麻醉管理可能会对手术室各个阶段的通气和血流动力学损害带来严重挑战。应进行彻底的术前评估和风险分层，以量化术中压迫综合征的风险。此类病例的过程可能从平静到需要 CPB 和体外膜氧合的程度。包括外科医生、麻醉医生、重症监护医生和新生儿科医生在内的多学科合作方法为成功管理此类病例铺平了道路。

文献来源：Rastogi A, Nasar N, Mandelia A, et al. Posterior mediastinal mass in a neonate causing airway compression: Perioperative anesthetic management.[J] Ann Card Anaesth. 2021;24(2):250-252.

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