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【说这说娜】关于根因分析（RCA）的那点事儿

2022
05/31
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说这说娜
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 RCA是遵循了一种预定义方案，在各种因果类别中识别特定的促成因素（如人员、培训、设备、制度、日程安排），而不是将事件归咎于第一次发现的错误或调查人员对病例可能产生的先人之见。


（一）案例分析
老王参加过一次病例讨论会，最后成了”批斗“会，老王说这么硬的汉子，坐在那里都是如坐针毡，浑身不舒服，医生犯错其实有很多的原因。
老王在社会混了多年，社会老大讲究刨根问底，心理学上讲你的问题跟你从哪儿来有关，老王周围的小朋友喜欢问十万个why，其实在医疗质量管理中也是有套路的，叫根因分析法。
老王的毛病就是喜欢管事，路见不平拔刀相助，拔刀之前是需要依据的。
（二）根因分析法（RCA）的套路
1、 RCA（Root cuase analysis)的核心理念 ：遵循了一种预定义方案，在各种因果类别中识别特定的促成因素（如人员、培训、设备、制度、日程安排），而不是将事件归咎于第一次发现的错误或调查人员对病例可能产生的先人之见。主要逻辑是“只有识别根本原因并根据根本原因来制定对策，相同的失误才不会重复发生”。
2、根因分析法理论基础来自 1900年J. Reason 提出的瑞士乳酪理论 ，即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一次代表一个环节，也就是防线，上面散布了大小不一的洞，表示环节的漏洞。
3、RCA是 回溯性失误分析工作 ，在各个行业都用于质量分析。此种分析重点在于系统过程中的改善及提高，不是对个人责任的追究。
4、 套路：
1）明确应用RCA的事件与目的， 5W1H
2） 成立团队分析 ，一般是8-10人，其中重要的两个人是组长和记录员，必须对RCA有着很深的认识和理论基础。众人拾柴火焰高，要相信组织！！
3） 收集相关证据，产生情报，进行分析
4）初步描述时间，进行分类，提出可能的根本原因。 一般是按照人、机、料、法、环分别列出，用鱼骨图进行分析。鱼头是问题，鱼的大骨头就是人机料法，小刺是问题。
抽丝剥茧，沥青因果关系，这个时候十万个为什么就可以派上用场了。
5）进一步收集证据，绘制时间表， 还原事件本身。福尔摩斯来了，很好玩
6）讨论、确认，签字画押，跑不脱，演员一号二号。
7） 制定改进计划
8） 改进效果评估
9）标准化进一步推广，完成一例推广一例。对相关案例进行整理汇总，分享汇报，形成流程化，标准化，规范化文本，进行借鉴。
老王认为第9步很重要，推广好的让大家知道医院的亮点， 推广不好的进行反思的，让同行知道自己的管理水平。
（三）敲黑板

RCA随着医疗环境负责程度的改变，理论模型也在创新，2016年美国国家患者安全基金会首次提出 RCAA（Root cause analysis action)及加了个行动方案 ，如果大家再其他场合看到了RCA2也不要慌张哦！

作者: 成都中医药大学附属医院医联体中心





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