椎管内分娩镇痛期间产时发热的机制及其防治研究进展

薛娟1 林仲兰1 周赟1 於阳1 孙建良1,2

1浙江中医药大学第四临床医学院，杭州 310053；2杭州市第一人民医院麻醉科，杭州 310000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(4):415-418.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211128-00529

REVIEW ARTICLES

【综述】

椎管内分娩镇痛技术的出现极大地缓解了经阴道分娩时产妇的剧烈疼痛，其中硬膜外分娩镇痛是目前全球范围内应用广泛、安全有效的一种椎管内分娩镇痛方式。据文献报道，西方发达国家分娩镇痛率已高达80%~90%，但我国目前仅约10% 。硬膜外分娩镇痛不但可减轻或消除经自然产道分娩期间的疼痛，还能降低非产科指征的剖宫产及阴道试产风险，改善新生儿结局（如降低新生儿酸中毒、新生儿窘迫发生率及出生后7 d新生儿病死率） 。随着椎管内分娩镇痛的普及，产时发热也逐渐引起了产科医师和麻醉科医师的重视，产时发热可改变产科管理，如产妇抗生素使用率或剖宫产率增高等，且可能与新生儿不良结局有关 。因此，深入研究与了解分娩镇痛期间产时发热的相关机制，并进行针对性防范产时发热，对于安全实施椎管内分娩镇痛十分重要。结合近年来国内外相关文献，就此热点问题进行综述。

1 产时发热的可能原因      

1.1　麻醉相关因素

1.1.1　椎管内分娩镇痛技术

椎管内分娩镇痛技术中，硬膜外相关产时发热（epidural‑related maternal fever, ERMF）是近年来药物性分娩镇痛技术中一个较为突出的问题。ERMF是指产妇接受硬膜外分娩镇痛后出现体温升高的现象，有研究表明，在椎管内分娩镇痛的整个阶段产妇均可能出现发热 ，目前大多数有关ERMF研究采用的体温界限为≥38 ℃。ERMF发生率在各个研究报道的差异较大（1.6%~46.3%），平均发生率约20% 。

迄今为止，ERMF的发生机制尚不明了，推测最有可能的机制是无菌性炎症 。在接受椎管内分娩镇痛的产妇中，IL‑6等炎症因子表达明显升高，因此推测导致椎管内分娩镇痛相关产时发热的主要原因可能是母体和胎盘的无菌性炎症反应 。

有文献报道，发热患者的基线淋巴细胞计数和淋巴细胞百分比均低于未发热患者，对椎管内分娩镇痛后体温升高的产妇使用地塞米松可使体温降低，上述这种作用可归因于地塞米松降低了IL‑6水平 ；胎盘病理检查也发现接受椎管内分娩镇痛的产妇发热更多见于有炎症细胞浸润的胎盘 ；表明ERMF最可能的原因是母体和胎盘的无菌性炎症反应。

椎管内分娩镇痛还影响产妇的体温调节机制，可干扰体温调节中枢对冷热的反应，使机体产热与散热失衡，从而导致产妇体温升高。研究发现，椎管内分娩镇痛可通过增加体温调节性出汗的阈值从而改变机体对体温的调节反应，实施了椎管内分娩镇痛的产妇分娩时体温调节异常主要表现为阻滞区域发汗功能降低，散热减少；临床上也发现椎管内镇痛容易诱发患者发生寒战，而寒战导致产热增加；另外，有效的分娩镇痛使产妇宫缩时过度通气减少，从而减少散热；上述因素都可导致产热和散热失去平衡，综合作用的结果是产热多于散热，从而导致产妇体温上升，即产时发热 。

1.1.2　分娩镇痛时长及分娩镇痛的维持方式

椎管内分娩镇痛期间产时发热还可能与椎管内分娩镇痛的持续时间和镇痛维持方式有关。Zhao等 的研究发现，分娩期间患者自控硬膜外镇痛的持续时间和剂量与母体发热之间存在一定的时间和剂量依赖关系，且硬膜外镇痛时间达6 h或更长时间会增加发热的风险。

目前椎管内分娩镇痛维持方式主要有持续泵注、间断推注以及程控脉冲式注射3种。有研究发现，与持续泵注相比，间断推注在分娩镇痛的前4 h似乎可防止产时发热，这可能是与间断推注期间热损失机制的部分恢复有关 。

1.1.3　镇痛药物的种类、剂量及给药方式

不同镇痛药物种类、剂量与产时发热之间存在一定关联。目前椎管内分娩镇痛常用的药物大多为阿片类药物复合低浓度的局部麻醉药物（如罗哌卡因、布比卡因等），有研究证实了局麻药诱导的各种类型细胞的凋亡（包括神经元、淋巴细胞和成骨细胞），罗哌卡因通过不同的信号转导途径诱导人脐静脉内皮细胞和人胎盘滋养层的细胞损伤和死亡，从而引起无菌性炎症，导致体温升高 。岳红丽等 研究发现，与0.1%罗哌卡因联合0.5 mg/L的舒芬太尼硬膜外自控给药相比，0.075%罗哌卡因注射液联合0.5 mg/L舒芬太尼硬膜外自控给药可降低产时发热率，因此推测产时发热可能与局麻药的浓度相关。Zhao等 的研究发现，分娩期间患者自控硬膜外镇痛剂量与母体发热之间存在一定的时间和剂量依赖关系。

不同的给药途径使麻醉药物在产时发热中所起的作用完全相反。目前认为，阿片类药物（如舒芬太尼）联合椎管内分娩镇痛与产妇发热率增加有关，但具体的机制仍需进一步研究阐明。也有研究表明，阿片类药物在产时发热方面的作用可能是双向的，如Negishi等 研究发现，在IL‑2诱导的发热反应中，硬膜外应用罗哌卡因或罗哌卡因‑芬太尼混合液均不能抑制产时发热，而静脉注射芬太尼可明显降低志愿者发热的热度，但其确切机制尚不明了。

右美托咪定是一种强效α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑和拟交感作用。其作为一种新型分娩镇痛辅助药物，静脉输注和椎管内应用均对产时发热有一定的防治作用。有研究发现,0.5 mg/L的右美托咪定与0.1%罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛可降低产时发热的发生率，而0.4 μg·kg−1·h−1的右美托咪定静脉输注直至宫口开全可降低产妇血清IL‑6水平，并缓解椎管内分娩镇痛相关产时发热，且与鞘内注射5 mg舒芬太尼相比，鞘内注射5 μg右美托咪定联合椎管内分娩镇痛可降低瘙痒和寒战的发生率 。

1.2　产科相关因素及产妇个体因素

许多产科因素如胎膜早破、阴道检查超过6次、产程延长、胎膜破裂到分娩的间隔时间长（>6 h）等都是椎管内分娩镇痛期间产时发热的高危因素。另外，实施分娩镇痛的产妇体温升高也与产妇本身的BMI有关，即BMI越大的产妇，发生体温升高的概率越大 。有文献显示，某些产科干预措施可以降低产时发热率，如预先静脉输注硫酸镁有助于缓解子痫前期产妇产时发热 。

2 产时发热对产妇和新生儿结局的影响

2.1　对产妇的影响

产时发热可使抗生素使用率、产科不良事件发生率增加。产科医师常将产时发热归因于绒毛膜羊膜炎，从而进行过量的抗生素治疗，然而这种预防性的抗生素使用并不能预防产时发热和减轻胎盘炎症 。且在接受椎管内分娩镇痛的产妇中，发生产时发热的产妇第一产程明显延长，剖宫产、辅助阴道分娩、产妇出血和羊水混浊的发生率也较高。

2.2　对新生儿的影响

椎管内分娩镇痛期间产时发热对新生儿的影响与发热的程度相关。新生儿发生不良结果的比例随着椎管内分娩镇痛期间产妇体温升高的程度而增加，产妇发热的峰值与新生儿并发症具有线性关系，但发热持续时间与新生儿并发症无相关性 。文献报道，产妇产时发热峰值越高，新生儿早发型败血症风险越高，当母亲产时体温为38.1 ℃，有较大的可能预测新生儿发生早发型败血症；而产时发热峰值为38.4 ℃时，更有可能确诊新生儿早发型败血症；当产时最高体温>38.5 ℃时，新生儿肌张力异常、呼吸异常、败血症及高胆红素血症的发生率均明显高于体温正常孕妇的新生儿 。

研究发现，产时发热的母亲所生的新生儿脐动脉血乳酸值高于分娩时未发热母亲所生的新生儿，而母体发热与新生儿脐带血酸中毒的相互作用显著增加了新生儿脑病的风险。此外，发热产妇新生儿状况（包括1 min和5 min Apgar评分）较未发热产妇新生儿状况差，且发热产妇胎儿窘迫、胎儿宫内死亡、酸中毒或低氧血症发生率，新生儿窒息、惊厥、需要辅助通气或心肺复苏、接受氧疗、娩出后转新生儿重症监护病房、新生儿癫痫发作比率均高于未发热产妇 。因此，建议在分娩过程中，当孕妇体温>38.5 ℃时，需采取积极、及时有效的处理措施，避免发生不良母婴结局。

3 椎管内分娩镇痛期间产时发热的防治      

椎管内分娩镇痛期间产时发热机制较为复杂，由于目前尚无统一、公认的产时发热机制，因而目前预防和处理产时发热的措施和方法也各不相同，预防和治疗的效果各家报道也不一致。但椎管内分娩镇痛期间产时发热对产妇和新生儿带来的近期及远期不良后果不容忽视，因此积极采用合理的预防及治疗措施显得尤为重要。

3.1　糖皮质激素

如前文所述，椎管内分娩镇痛期间产时发热最可能的机制是母体和胎盘的无菌性炎症反应，因此推测预先使用糖皮质激素类药物可能预防产妇的发热反应。文献报道，实施椎管内分娩镇痛的产妇在硬膜外局麻药液中复合0.2 g/L地塞米松能缓解分娩镇痛后产妇体温升高  ，然而在一项随机对照试验研究中，实施硬膜外分娩镇痛的足月初产妇在放置硬膜外导管时经导管注入80 mg甲基强的松龙并不能降低产时发热 。因此，应用糖皮质激素类药物防治产妇产时发热是否有效尚不明确，仍需进一步多中心大样本临床研究加以证实。

3.2　硫酸镁

硫酸镁是治疗子痫前期的常用药物，有文献报道预先静脉输注硫酸镁有助于缓解子痫前期产妇产时发热 ，但也有一些研究报道，妊娠期高血压病产妇产时使用硫酸镁与未接受硫酸镁者相比，产后出血的频率显著增高，且子宫收缩乏力和红细胞输注的概率增加 。因此，就目前证据而言，预先输注硫酸镁预防产时发热应权衡利弊，谨慎使用。

3.3　抗生素

对于有明确感染或足月胎膜早破（破膜后12 h内）的产妇，合理选择使用抗生素是十分必要的，不仅可有效防治产妇产时发热，还可改善分娩结局。目前临床较常选用防治产时发热的抗生素包括β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）、大环内酯类等 。但由于抗生素滥用引起的不良反应甚多，因此并不推荐在没有任何感染证据的情况下对发热产妇使用抗生素。

3.4　其 他

对于椎管内分娩镇痛期间发热的产妇，采用合理的物理、药物（包括中药）降温也十分重要。此外，刺激某些穴位（如曲池和合谷）也可起到一定的降温作用，且无不良反应，也可尝试使用 。

4 小 结      

目前椎管内分娩镇痛期间产时发热的具体机制尚不明确，其主要影响因素包括分娩镇痛的方式，镇痛时长，麻醉药物种类及剂量，硬膜外药物注射的方式、方法，胎膜早破，阴道指检次数，产程延长，羊膜绒毛膜炎，产妇BMI等；产时发热可引起产妇和新生儿诸多不良后果，增加了医疗负担；目前的主要防治措施包括一般的物理、化学降温及穴位刺激等方式，使用的药物有抗生素、糖皮质激素、硫酸镁等，但疗效尚不明确，且抗生素等药物的滥用反而会引起新的不良反应。在全面开放三胎的历史节点，进一步探索和研究椎管内分娩镇痛期间产时发热的确切机制及防治措施有着重要的临床意义和社会价值。