快通道麻醉在肝移植手术中应用的研究进展

谭灵灿刘海贝 朱涛

四川大学华西医院麻醉手术中心，成都 610041

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(4):410-414.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210115-00528

REVIEW ARTICLES

【综述】

肝移植手术复杂、创伤大，术后并发症发生率高。如何减少肝移植患者术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用、提高生存率和生存质量是肝移植专业领域亟待解决的难题。随着外科和麻醉技术的创新性发展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）在肝移植手术中受到愈来愈多的关注。ERAS通过实现术后早期拔管、减少不必要的机械通气及相关并发症、缩短ICU停留时间及总住院时间，达到降低病死率、提高医疗质量、总体改善患者预后的目的。但由于肝移植手术的特殊性，ERAS在肝移植手术围手术期的应用受到一定的限制。快通道麻醉是ERAS的一个关键环节。肝移植快通道麻醉是指术中采取静吸复合麻醉方式，应用短效麻醉药物、减少长效阿片类药物用量，术中通过全面监测与精准调控保护重要器官功能，术后采用合适的拔管方案以达到术后早期拔管的目的。科学的快通道麻醉管理才能为实现肝移植术后早期拔管、减少并发症、改善患者整体预后奠定基础。近年来，已有多个肝移植中心开展了肝移植快通道麻醉及其临床研究，更新了许多理念。本文拟从快通道麻醉在肝移植围手术期应用的可行性与安全性、适应证与禁忌证及围手术期管理等方面，对国内外研究现状进行综述。

1 肝移植快通道麻醉的可行性与安全性  

由于肝移植手术及患者病情的特殊性与复杂性，术后对患者常规实施机械通气和延期拔管曾一直被视为肝移植术后治疗的标准措施。但近来研究发现，传统保守的延迟拔管不仅增加非必要的呼吸循环支持，增加患者负担，且不利于肝移植患者的术后康复。20世纪90年代，Plevak和Torsher 尝试了肝移植快通道麻醉，术后早期拔管开始应用于肝移植患者，目前已在越来越多的肝移植中心得到实践 。有研究结果表明，实施快通道麻醉的肝移植患者，术后再插管风险并未增加，而肺部并发症发生率从37.7%降至12.5%，ICU停留时间缩短了2~3 d，总住院时间缩短了6~7 d，节约了住院费用和医疗资源 。Loh等 的研究结果证实，肝移植快通道路径为2011年至2013年的204例肝移植患者节省了大约260万美元的医疗费用。而来自Chae等 的研究结果则发现，快通道麻醉的肝移植患者术后早期移植肝功能障碍发生率降低，证实快通道麻醉也有益于肝移植患者的肝功能恢复。这些研究表明，肝移植快通道麻醉是安全、可行的。

2 肝移植术中快通道麻醉的适应证与禁忌证      

虽然目前尚未制定统一的肝移植快通道麻醉的实践标准，但一般认为患者围手术期状态的全面评估才是能否进行快通道麻醉的依据。近年来，各大肝移植中心反复对肝移植术后延迟拔管的危险因素进行了探索与总结。一项调查了10 517例肝移植受者的研究证实，术前合并肾衰竭、大量腹水、肝性脑病和BMI>34 kg/m2是术后立即拔管失败的预测因素，而术前合并肝肺综合征和肺动脉高压的患者，因术后低氧血症发生率明显增加，也不适宜尝试术后早期拔管 。Chae等 将手术室内拔管和延迟拔管的肝移植受者进行比较发现，肝移植术中进行连续肾脏替代治疗，发生明显的再灌注综合征和新鲜冰冻血浆需求增加的患者术后早期拔管失败的风险较高。术前ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，术前心功能Ⅰ、Ⅱ级，术前Child A级肝功能，术前无肺部感染，肺功能指标无明显异常且不伴其他系统并发症的患者，更适宜尝试快通道麻醉。Gurnaney等 通过比较34例快通道小儿肝移植麻醉与同期行常规小儿肝移植麻醉发现，手术室内拔管的患儿术中对红细胞悬液、新鲜冰冻血浆和血管活性药物支持的需求更小，术中血流动力学更平稳。Lee等 的研究显示，术中红细胞悬液输注≤7 U和术毕时血清乳酸≤8.2 mmol/L可作为活体肝移植术后早期拔管的预测指标。Błaszczyk等 回顾性分析了506例肝移植受者发现，术前Hb水平每增加10 g/L，早期拔管的机会增加19%，而术中输注的红细胞或新鲜冰冻血浆每增加1 U，则早期拔管机会减少8%。

基于以上研究，肝移植术中血流动力学平稳、血液制品需求少、术毕乳酸呈下降趋势是实施肝移植快通道麻醉的有利因素，而术前合并症多、术中大量出血、术后凝血功能异常、仍需大量血管活性药物支持、严重酸中毒的患者则不宜尝试早期拔管。

3 肝移植术中快通道麻醉的围手术期管理      

3.1　优化麻醉药物使用与维持适宜麻醉深度

在快通道肝移植麻醉中，为满足足够的麻醉深度并尽可能达到术后早期拔管的目的，在减少传统阿片类药物的同时常复合使用其他短效麻醉药。目前，肝移植术中主要采用以吸入麻醉药为基础联合短效阿片类药物的全身麻醉方式 。肝移植快通道常用静脉全麻药（如丙泊酚）、阿片类镇痛药（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）、短效肌松药（如苯磺顺阿曲库铵）和吸入麻醉药（如七氟醚、地氟醚）。苯磺顺阿曲库铵肌松作用效价约为苯磺酸阿曲库铵的3倍，组胺释放作用更小，对循环系统影响小，代谢不依赖肝肾功能，长时间使用无蓄积，是肝移植术中常用的中时效非去极化肌松药，尤其适用于肝肾功能衰竭的患者。周洁和王祥瑞 研究认为，苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg可为行活体肝移植术的婴幼儿和成年患者提供满意的气管插管条件，肌松起效快、恢复迅速、无蓄积；苯磺顺阿曲库铵可用于不同年龄和不同肝功能状态的患者。

瑞芬太尼因镇痛作用强、代谢快且不受肝肾功能影响、苏醒快、可控性好等优势，是肝移植快通道麻醉的首选阿片类镇痛药。与舒芬太尼相比较，瑞芬太尼麻醉恢复时间和拔管时间较短，能更好抑制应激反应，但舒芬太尼能提供更好的术后镇痛 。减少芬太尼、舒芬太尼等传统阿片类药物的剂量，增加瑞芬太尼的使用有助于肝移植术后早期拔管和患者的快速康复 。丙泊酚的血药浓度在无肝期会显著增加，并且受失血、移植物功能等因素影响较大 。因此，当丙泊酚用于肝移植术中麻醉维持时，常作为吸入麻醉的一种补充而非单独使用。地氟醚的组织/血分配系数低于七氟醚， 机体对前者的储存能力显著低于后者，在麻醉苏醒期间，患者体内的地氟醚可更快速地排出体外，目前已有研究发现地氟醚吸入麻醉有利于病态肥胖患者和老年患者的术后快速苏醒 。

通过在肝移植术中持续监测BIS，并维持BIS值在40~60，可在确保镇静深度足够的同时进一步优化麻醉药物用量，避免术中知晓，更有利于维持术中血流动力学稳定，加快术后麻醉苏醒，为术后早期拔管积极创造条件 。已有研究表明，BIS监测可减少肝移植术中无肝期的丙泊酚用量 。另一方面，BIS监测可能减少术后神经认知障碍的发生 。然而，目前并无大规模的肝移植术中使用BIS监测患者意识状况的研究，其临床获益仍需进一步研究。

3.2　精准的容量管理与血液保护

目前关于肝移植术中液体输注的种类和数量尚存争议。但容量管理的目标是确定的，要求既能满足容量需求，避免因有效循环容量不足导致器官灌注不足，同时又要避免液体过负荷带来的心力衰竭、肺水肿、肠道与组织间隙水肿。因此，目标导向液体治疗可作为肝移植术中容量管理的基本策略，在保证机体有效灌注的基础上，限制性补液输血，合理应用血管活性药物和利尿剂 。同时术中通过持续测定心排血量、每搏变异度，更加直观地评价前负荷、外周血管阻力、血管外肺水及对扩容的反应，帮助指导术中容量的精准调控，避免容量过负荷甚至发生肺水肿等不良反应影响术后早期拔管。Swan‑Ganz漂浮导管应用于肝移植围手术期，通过监测CVP、肺动脉楔压、右室舒张末容积指数等多项指标，更准确地分析肝移植术中不同时段的容量及循环变化，合理指导术中容量管理和血管活性药物应用 。因肝移植术中血流动力学剧烈波动带来的严峻挑战，越来越多肝移植中心支持肝移植术中常规应用经食管超声心动图检查（trans‑esophageal echocardiography, TEE） ，以提高连续容量监测质量、指导患者复苏，利于术后早期拔管；而在发生紧急情况时，如术中持续低血压、难以纠正的低氧或突发恶性心律失常，TEE更是非常有效的监测手段。既往认为食管静脉曲张是放置TEE的相对禁忌证，而食管损伤和食管静脉曲张破裂出血是肝移植术中应用TEE最值得关注的安全问题。有研究观察了肝移植术中应用TEE的安全性，发现TEE相关并发症发生率为1.7%，而严重并发症（上消化道出血）发生率仅为0.82%，因此认为对于非3级食管静脉曲张和无急性上消化道出血史的肝移植患者，放置TEE是相对安全的 。

通过减少术中出血、加强术中合理用血以降低术后并发症发生率、改善患者预后是肝移植围手术期血液管理的目标。外科技术和麻醉管理的进步使得减少术中输血量甚至无输血肝移植指日可待。一项纳入了500例成年肝移植患者的单中心研究结果显示，基于合理的血液保护措施，有79.6%的肝移植患者都可免于输血 。术中减少出血的麻醉管理措施包括：术中采用低中心静脉压策略、血液储存技术、自体血回输技术及合理使用止血抗凝药物等 。急性等容血液稀释可在需要输血时给予具有功能的自体血小板和凝血因子，具有较好的血液保护作用。张崧等 研究发现，急性等容血液稀释不仅能够安全地应用于肝移植手术，而且能够减少异体血的输注。另外，国内外许多研究已证实在肝移植患者术中应用自体血回输能明显减少术中出血量及异体血输入量。血栓弹力图可帮助判断凝血功能状态，指导外源性凝血物质的使用，使肝移植术中纠正凝血功能障碍更加具有针对性和个体化，并可能减少血液制品的使用，在肝移植术中应常规应用 。目前大量临床研究和相关指南推荐在肝移植术中使用氨甲环酸，因其降低了肝移植术中输血需求，同时并未增加肝动脉血栓及静脉血栓风险 。

3.3　优化术中呼吸管理和肺保护

肝移植术中长时间正压通气造成气压伤，新肝开放时缺血/再灌注损伤造成的炎症反应与氧自由基亢进均是导致肺损伤的重要因素。此外，肺血容量增加和肺水肿降低肺顺应性、增加肺阻力，是肝移植术后呼吸功能不全并延长术后机械通气的主要原因。肝移植术中呼吸管理主要以维持有效通气量与氧合、术中进行肺保护通气、减少术后肺部并发症为目标 。术中常规采用肺保护通气策略，包括小潮气量和呼吸末正压的合理应用、允许性高碳酸血症，以及有效的肺复张。术中控制FiO2，保证PaO2与SpO2正常即可，避免长时间高浓度吸氧（FiO2>80%） 。肺保护通气策略的实施可一定程度上减轻急性肺损伤，利于术后早期拔管 。另有研究表明，肝移植术中持续监测心脏指数、胸腔内血容量指数、血管外肺水指数和肺血管通透性指数有助于监测肝移植术中肺血容量，早期发现术中肺损伤并指导呼吸管理 。近年来，肺部超声技术在围手术期的应用受到越来越多的关注，Monastesse等 研究发现，肺部超声可连续监测发生于围手术期的肺不张，有助于诊断呼吸系统相关并发症。另有研究认为，肺部超声能简便、快捷、无创地对肺移植术后肺水肿进行可靠的评估，同时评价肺复张效果，对术后个体化治疗方案的实施具有重要意义 。但目前关于肺部超声在肝移植围手术期应用的报道较少，其可行性和有效性仍需进一步的探索与验证。

3.4　优化围手术期镇痛

术后镇痛不全是患者术后出现躁动等并发症的主要原因。肝移植围手术期主要采用多模式镇痛原则。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药是目前术前常用的镇痛药，但对乙酰氨基酚禁用于肝功能严重异常患者，非甾体抗炎药不宜用于重度肾功能不全患者。Tong等 进行了一项加巴喷丁联合对乙酰氨基酚用于肝移植受者围手术期镇痛的研究，结果表明，该多模式镇痛方案减少了肝移植受者术后阿片类药物的用量，优化了围手术期疼痛管理。近年来区域阻滞在肝移植术后镇痛中的作用受到关注，Maeda等 对肝移植患者实施肋缘下腹横肌平面阻滞，发现镇痛效果确切并且不良反应少。Hacibeyoglu等 研究结果证实，双侧竖脊肌平面阻滞是肝移植术后安全、有效的镇痛方法，同时减少阿片类药物用量。手术结束前使用长效局部麻醉药（如罗哌卡因）进行切口浸润麻醉不仅操作简单，也能获得良好的镇痛效果 。因为肝移植患者凝血功能障碍可能性较大，因此肝移植患者术后镇痛选择深部神经阻滞及硬膜外阻滞时需要慎重。患者自控静脉镇痛泵在术后即开始应用，术后阿片类药物的使用仅作为爆发痛的保留用药。不同的镇痛机制相互协同增强镇痛效果，减少每种用药的剂量，并减少药物不良反应，促进患者快速康复。

4 总结与展望      

肝移植快通道麻醉不再只是传统意义上为手术提供条件和保障手术安全，同时包含了术前器官功能评估和优化、术中精准的血流动力学监测与调控、术中适宜的麻醉深度维持、体温保护、内环境平衡、术后早期拔管、围手术期疼痛管理等多方面内容，促进患者机体功能恢复，从而达到加速康复的目的。日后，亟待进一步的肝移植快通道麻醉临床随机对照研究，并在此基础上完善相关实施标准和评价体系。只有这样才能为肝移植快通道麻醉的贯彻实施奠定更多的循证医学基础，进一步推进加速康复外科在肝移植围手术期的开展与应用，使患者获益的同时节约医疗资源。