【建议收藏】小武学喉罩之体会(六)喉罩漏气怎么办?!喉罩的发明人Archie Brain来教你~

2022
06/22

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Luffy麻醉频道
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喉罩漏气怎么办? 在临床工作中,相信大家都会遇到喉罩漏气的棘手情况。 

喉罩漏气怎么办? 

在临床工作中,相信大家都会遇到喉罩漏气的棘手情况。

希望这篇文章可以帮助到你~

大师教   

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喉罩的发明人、英国的Archie Brain医生,在其1983年发表在BJA杂志的文章中(The laryngeal mask – A new concept in airway management, BJA 1983;55:801)描述了他自制的喉罩在其第一组23例患者的应用情况,其中关于漏气处理的描述可以给我们很好的借鉴,也可以告诉我们,喉罩漏气从开始就不是一个影响喉罩使用的技术问题,其解决可以简单到如同气管导管漏气时常常通过给气囊打打气就可能问题消失的程度。 

Table 1 Instances in which leaks developed at the laryngeal mask –larynx interface (喉罩-喉对接发生漏气的例数及处理)

No. of patients(发生例数)

Action required to eliminate leak(处理)

1

Change mask position(改变罩体位置)

1

Reduce cuff volume(减少罩囊充气量)

1

Increase cuff volume(增加罩囊充气量)

1

Change to wider mask prototype(选择一个罩体较宽的喉罩)

1

Change to larger mask prototype(选择一个较大罩囊的喉罩)

1

Leak stopped spontaneously(自主呼吸后漏气停止)

Dr. Brain上面的23个案例全部成功。据文中的报道,所有的漏气都发生在其开始使用的前面6个病例,都是在插入后发生且都在手术开始前解决,没有多少困难。(原文文字:Leaks were present initially in six patients, but were successfully abolished in all. Of the leaks which developed all occurred after insertion but before surgery was started and all were overcome with little difficulty.)
    考虑因素  

问题解决 — 尽管SGA通常可成功放置,但插入和通气相关的问题仍会出现。

●麻醉不充分–放置SGA的最初困难可能是麻醉不充分所致,这种情况下患者会出现用力、屏气或上气道张力较高,从而阻碍装置正确放置。麻醉深度不足也可能引起喉痉挛或支气管痉挛,从而造成气道梗阻。如果临床条件适合,可通过给予的额外麻醉剂(如,丙泊酚或吸入性麻醉剂)来改善通气,而不需要进一步SGA操作。

●会厌下折–放置SGA时,会厌尖端可能翻折,造成变异通气或气道梗阻。“上-下手法”展开会厌可帮助纠正这种情况[11],采用该手法时,将SGA回撤2-4cm后再次插入,不排出套囊内空气。患者头部伸展、轻微推进或回撤SGA、拔出SGA并重新放置也可能改善无效通气。

●密封不充分–装置型号不当可能难以实现或不可能实现密封。一般而言,与更小型号的SGA相比,更大型号可通过较低的套囊充气量或充气压达到更好的密封效果[5-7]。密封不充分的解决方法可能是插入更大的SGA,而不是给套囊充入更多空气。一项回顾性研究通过约19,700例涉及使用SGA的麻醉患者显示,使用2号和3号SGA时SGA的插入失败率增加[12]。(参见上文‘型号的选择’)

●患者的解剖学特点–患者的解剖学特点可能会造成SGA放置困难。如果存在放置困难,采用旋转技术放置部分充气的LMA[13]或在纤维喉镜或超声辅助下放置[14]可能会有帮助。

   处理方法 

位置不当有时可通过以下方法处理:重新摆放患者的头部、重新调整SGA的位置或调整套囊内空气量。如果有疑问,我们建议从头开始再次插入SGA,或有时可转为气管插管。

通气模式的选择 — 自主呼吸患者或PPV患者均可以使用SGA。因为SGA没有密封咽部,装置周围漏气会限制可安全用于通气的压力,装置周围漏气可造成胃充气和/或通气不足。因此,SGA处于正确位置时,通常采用压力限定通气[即,压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)或压力控制通气(pressure-controlled ventilation, PCV)],而非容量控制通气。

自主呼吸时使用LMA具有以下几个优点:

●根据患者的呼吸频率,可逐步调整阿片类药物的剂量。

●极少会引起胃食管充气的问题。

●与采用PPV时相比,SGA周围漏气的可能性更小。

●患者对一定程度的SGA位置不当的耐受性更好。

另一方面,PPV时使用SGA装置具有以下优点:

●PPV允许控制呼吸频率、潮气量和每分钟通气量。

●深度麻醉期间和给予大剂量阿片类药物时,可避免通气不足。

许多研究人员探索了PPV+SGA装置的应用。大多数LMA和大多数其他SGA均设计在峰压低于20cmH2O时使用,很多研究显示,如果峰压保持在15-20cmH2O,漏气和胃充气发生最少。LMA ProSeal的设计允许在较高通气压力时使用,其套囊含有后延伸部分以实现“双重封闭”,该装置可允许气道峰压最高到25cmH2O而不发生漏气。

压力控制通气 — PCV是一种常用于SGA时的PPV模式。采用PCV时,可设定呼吸频率、吸气峰压及其他参数。与容量控制通气相比,PCV能够防止可导致气道漏气和胃充气的高峰压。LMA正确放置时,峰压设置为15-20cmH2O,呼吸频率调整至达到足够的每分钟通气量。

压力支持通气 — 我们在使用SGA时会常规采用PSV,但并非所有麻醉呼吸机都支持PSV模式。PSV模式下,患者启动每次呼吸,呼吸机根据预设压力值提供额外支持。需要设置最低呼吸次数。这种模式下,患者控制自身呼吸频率和潮气量,但如果由此产生的每分钟通气量太低,则可以增加最低呼吸频率或压力支持程度。

一项随机交叉研究比较了使用LMA时PSV与持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP),结果显示,与CPAP设定为5cmH2O时自主通气相比,设定为高于呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)5cmH2O时的PSV气体交换更有效。

神经肌肉阻断药的使用 — 为帮助预防作呕、咳嗽和喉痉挛,可以给予神经肌肉阻断药(neuromuscular blocking agent, NMBA)以帮助放置SGA,尤其是在特定情况下(如,硫喷妥钠用于麻醉诱导时)。此外,还可给予NMBA以便于经LMA行气管插管。一项研究评估了经插管型LMA进行插管期间给予NMBA的作用,结果表明使用NMBA减少了插管期间患者的咳嗽和移动,而且降低了拔出LMA的难度。

NMBA可有助于使用SGA行PPV或减少气道刺激性操作(如,可屈性支气管镜检查)过程中喉痉挛的可能性。在外科医生要求松弛肌肉以改善手术暴露时,也可使用NMBA。 

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 错位清晰告诉你 

LMA有几种可能的错位,如表6.2所示。

对LMA的调整定位不当的LMA可能出现困难通气(无呼吸运动或低潮气量与高压力)或低吸气压力或大的空气泄漏。

一般情况下,盲目地(即没有FOB)、移动LMA或旋转不太可能纠正错位(见表6.2)。

由此推论的一个结果是,对错位的准确诊断只能在FOB的帮助下完成。

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   如何纠正写得明明白白 

纠正一个定位错误的LMA应从完全移除喉罩开始,然后再开始重新插入它:

1. 确保您的LMA选择了正确的大小,使用基于体重的指南,以及参照您自己的术前气道检查和临床判断。

2. 检查LMA是否破损,并确认套囊在充气时没有漏气。根据LMA的类型,您可能想要把罩体形成一个光滑的扁平的楔形。

3. 润滑喉罩的后表面。

4. 使患者处于“嗅花位”,离开颈部并伸展头部(见图6.2)。这个位置使口咽部、喉部和气管轴最好地排列成一条直线。在体型较大的患者中,“斜坡位”使耳道高于胸骨水平,这点至关重要。

5. 充分麻醉患者——麻醉不充分的情况,下巴绷紧的状态将使放置LMA很困难或不可能。

6. 执笔式握住LMA,用惯用手的食指在罩体和呼吸轴的交界处握住LMA。

7. 沿着硬腭滑动LMA,当它向下咽推进时,把它推向上颚。使用你的食指作为引导LMA的尖端可以帮助防止尖端折叠,并帮助把舌头推开。

8.如果LMA的尖端紧贴后咽部而不朝向声带,非惯用手的食指放置于下咽LMA尖端的后部使喉罩尖端弯曲向前,朝向声带(做一个“踢一个射门”的动作;见图6.5)

9.轻轻地前进,直到遇到阻力为止。

10.用适当量的空气注入套囊。

11.用etco2和听诊来验证放置的位置是否合适。

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欢迎留言一起讨论您的好方法~

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关键词:
使用,患者,漏气,通气,放置

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