每当麻醉医生拿起穿刺针，都要考虑一下病人的出血风险！

“穿刺”早已是麻醉医生每天的家常便饭，左手超声探头，右手一根针，指哪打哪。

不管是动静脉穿刺置管还是风生水起的神经阻滞，又或是传统项目：椎管内麻醉，都属于有创操作，每当拿起这根针的时候，麻醉医生脑海里首先要想一想，这个病人能不能穿，首当其冲的就是考虑『凝血功能』。

在临床上除了遇到各种病理性凝血功能异常的病人，还经常遇到应用抗凝药的病人，而抗凝药物种类繁多，机制不一，首先做一个简单的归纳总结，先认识一下常用的『抗凝药物』。

*01   抗血小板药物 

1.1 抑制血小板花生四烯酸代谢药物

1. 环氧化酶抑制剂-『阿司匹林』：主要药理作用机制是调控血小板环氧化酶的合成，并降低血液中的前列环素（PGI）以及血栓素A2(TXA2)的含量，从而改善血小板的凝集状态。多数手术已在围术期继续使用，若需术前停用，停药期宜5~7天。

2. TXA2（血栓素A2）合成酶抑制剂及TXA2/PGH2受体拮抗剂-如『利多格雷』、『特鲁曲班』等。主要的作用机制是正是针对 TXA2合成酶以及 血小板TXA2受体 α而发挥疗效的，阻断血小板的激活起到抗血栓的目的。『氯吡格雷』：增加围术期出血风险，患者出血加重时宜停用氯吡格雷，停药5~7天。

阿司匹林、氯吡格雷明确相关的术中或术后出血，宜考虑输注血小板。由于抗血小板药物不可逆的持续抑制血小板激活，停药5~7天带新生血小板数量恢复时方可发挥正常功能。

1.2 新型抗血小板药物

1. 二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂：根据血栓形成机制，ADP 受体抑制剂能够抑制血小板膜 ADP 受体的表达、结合及其活性，进而阻断血小板的进一步黏附聚集，起到对抗血栓形成的作用。其中 P2Y12是大多数新型的 ADP 受体拮抗剂作用的靶点，包括『普拉格雷』，『坎格雷洛』和『替格瑞洛』等。

2. 蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂：血小板膜表面能够表达 G蛋白偶联受体，并可以通过该受体与体内的凝血酶发生反应，因此又将此受体称为蛋白酶激活受体（PAR），其可以介导血小板的激活过程。由此可以得出通过拮抗 PAR-1受体的表达可以抑制血小板的活性，进而发挥抗血栓疗效。目前正处在研究中的 PAR-1受体拮抗剂主要有『 E-5555』和 『SCH 53034』。

3. 5-羟色胺受体拮抗剂：研究表明，在血小板活化之后，血小板致密颗粒能够释放出 5-羟色胺，然后 5-羟色胺可以与血小板膜表面表达 5-羟色胺 2A受体相结合，进一步促进血小板的活化，从而导致血小板形态改变以及发生聚集后的解聚能力减弱，进一步促进体内血栓形成及组织的缺血状态，而使用5-羟色胺受体拮抗剂可以减缓血小板的高度聚集作用。目前 5-羟色胺 2A受体拮抗剂的代表药物主要有『酮色林』和『沙格雷酯』。

4. 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是启动血小板聚集的重要中间受体，而通过阻断血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，可以促使糖蛋白Ⅱb/Ⅲa无法被激活而阻止其与纤维蛋白的结合，并最终抑制血小板的聚集。目前临床上已批准应用的该药物有：『替罗非班』、『依替巴肽』和『阿昔单抗』，这些药物仅能够静脉内使用；但是，长期应用该类药物的患者经随访发现，其虽然能够在一定程度上降低病死率，但仍应重视少数患者可能出现的血小板减少和出血等不良事件。

1.3 中草药类抗血小板药物

• 『大蒜』：抑制血小板聚集，停用7天恢复正常。

• 『银杏』：抑制血小板激活因子，停用36小时凝血恢复正常。

• 『人参』：延长APTT时间，停用24h恢复正常时间。

02 抗凝药物

2.1 传统抗凝药

• 『肝素』：其作用机制主要是通过与体内的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）反应，进而干扰凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及凝血酶活性，并阻止血小板的聚集过程，而发挥抗凝血作用。

• 『华法林』：其抗凝机制主要是通过抑制维生素 K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥作用。半衰期2~4天，故需停药5~7天抗凝作用方可消失。

2.2 新型抗凝药

• Xa因子抑制剂：在生物体内的凝血级联反应过程中，Ⅹa 因子占据共同途径的起始位置，因此阻断Ⅹa 因子的反应则能够抑制凝血过程，从而有效发挥抗凝血作用。临床常见的药物有以下集中：

①『磺达肝葵钠』：血浆半衰期17-21小时，停用后3-4天可进行神经阻滞，如术后继续使用不建议置管，神经阻滞后12-24小时可继续使用；

②『利伐沙班PO』：半衰期5-9小时，停用3天后可进行神经阻滞，阻滞后6小时可再次服用；

③『达那肝素』：半衰期22小时，不推荐神经阻滞；

• Ⅱa因子抑制剂：其主要凝血机制是将血液中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，同时还可以激活凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ和Ⅻ，因此阻断Ⅱa 因子成为抗凝血药研发过程中的重要思路。常见药物有：『地西卢定』，『来匹卢定』等。

• Ⅱa因子受体抑制剂： 凝血酶通过蛋白酶活化受体 -1 （PAR-1 ）介导的血小板激活在血栓形成中发挥重要作用，Ⅱa 因子受体抑制剂通过作用于 PAR-1受体从而抑制血小板活化，是其发挥抗凝作用的主要机制。

• TF/Ⅶa复合物抑制剂：当血管损伤发生后，TF 因子能够与血液中的Ⅶ和Ⅶa 因子高特异性、高亲和性结合，并进一步激活凝血酶。该类新型凝血药物的作用靶点正是通过抑制 TF/Ⅶa复合物而发挥药理作用的。TF/Ⅶa复合物抑制剂主要包括『替法可近（TFPI）』、『重组线虫抗凝肽 c2』等。

*  03 溶栓/纤溶药物

• 『尿激酶、链激酶』:临床主要应用于急性心肌梗塞和肺栓塞的溶栓治疗。且接受溶栓治疗患者，易并发自发性脊髓血肿。

• 『阿替普酶、瑞替普酶』‍：达峰时间＜5min，半衰期为4-24 min。停10天后方可实施区域阻滞。硬膜外或蛛网膜下腔导管留置期间不推荐使用该药物[2]。

不同抗栓药物对椎管操作的影响

最后的总结   

凝血功能异常时，动静脉穿刺以及周围神经阻滞可造成穿刺周围血肿，而更加严重的是椎管内麻醉时形成脊髓血肿，因此专门总结了上述药物对椎管内麻醉操作的影响。 所以当麻醉医生做穿刺时，关于凝血一定要做好的两件事： 先核对凝血功能是否有异常，再仔细询问患者相关的药物史，最后在做决定，是穿还是不穿。 你做对了吗？

参考文献

[1]  WJ D. Efficient analysis of experimental observations[J]. Annu Rev Pharmacol Toxicol., 1980, 20:441-462.

[2]  张珀, 邓云, 桂阳, et al. 抗血栓药物作用机制的研究进展[J]. 基层医学论坛, 2020, 24(25): 3682-3685.

[3]  围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）

 内容 | 利君

 审核 | Doc.张

 编辑 | 小七

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